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编者按

前列腺癌是全球男性第二大恶性肿瘤，严重威胁男性生命健康安全。与欧美等发达国家相比，中国前列腺癌整体发病率和死亡率较低，但初诊时转移性患者比例较高，五年生存率更是相差甚远，我国前列腺癌患者尚有较多未被满足的治疗需求。^1,2雄激素剥夺治疗（ADT）作为前列腺癌治疗的基石，贯穿前列腺癌治疗的始终，合理选择ADT治疗方案有助于前列腺癌的长程管理，为患者带来更多生存获益。本期益腺学院特邀湖南省肿瘤医院蒋书算教授，为我们分享ADT及其合理使用对患者生存的影响。

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蒋书算教授

湖南省肿瘤医院泌尿外科副主任\主任医师，医学博士，美国UC Davis访问学者

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会全国青年委员

湖南省医学会泌尿外科专业委员会青年委员会委员

湖南省医学会男科专业委员会前列腺组委员

湖南省医学会泌尿外科专业委员会机器人学组委员

中国中药协会男科药物研究专业委员会常务委员

湖南省中医药和中西医结合学会男科专业委员会常务委员

湖南省中医药和中西医结合学会泌尿外科专业委员会青委会副组长

湖南省健康管理学会泌尿系疾病全病程管理专业委员会常委

湖南省老年医学会前列腺分会主委

主攻泌尿生殖系肿瘤的微创治疗及功能保护。完成各类泌尿系手术超过6000例。

主持一项即保性神经的腹腔镜下根治性膀胱切除及回肠原位新膀胱术新技术获得 2014-2015年度湖南省肿瘤医院新技术二等奖并在“湖南日报”上刊登。

国内外发表20余篇学术文章，其中SCI 16篇。主持湖南省自然科学基金（面上项目）一项。发明国家级专利一项。

湖南省卫健委立功1次，嘉奖3次。中央组织部湖南省2019-2020年度援疆首席专家。

强强联合——术后放疗联合长程ADT显著改善MFS

ADT联合放疗是指南推荐的高危或极高危前列腺癌患者初始治疗方案之一，且已证实接受RT后联合并延长ADT可改善患者的结局。^3,4但对于接受根治性前列腺切除术后的患者，在RT的基础上联合ADT的疗效和ADT持续时间尚不明确。

为此，研究者进行了一项大型随机对照试验——RADICALS-HD研究，以评估术后RT联合ADT的疗效和持续时间，主要终点为无转移生存（MFS）。患者随机分入RT不联合ADT组（NONE）、RT联合6个月ADT组（SHORT）和RT联合24个月ADT组（LONG）。结果显示，接受短程ADT和不使用ADT的患者的10年MFS率无显著差异，分别为80%和79%（HR=0.89，95%CI 0.69-1.14，P=0.35）；但接受2年ADT患者的10年MFS率较接受短程ADT的患者显著提高，分别为78%和72%（HR=0.77，95%CI 0.61-0.97，P=0.03），详见图1。⁵

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图1 短程ADT组 vs 不使用ADT组（左）和长程ADT组 vs 短程ADT组（右）的MFS

孰长孰短？——放疗联合长程ADT改善疾病特异性生存更胜一筹

以上结果显示，长程ADT显著改善了术后接受RT治疗患者的远处转移风险，但对于评估疾病治疗和患者获益更重要的指标——总生存或疾病特异性生存，ADT又有什么证据呢？

一项发表在《新英格兰医学杂志》的随机对照研究在1113例接受RT的初治局部晚期前列腺癌患者中比较了联合短期雄激素抑制和长期雄激素抑制对患者生存的影响。所有患者先接受RT联合6个月的雄激素抑制治疗（促性腺激素释放激素[GnRH]激动剂+抗雄治疗），之后随机分为2组，一组继续接受曲普瑞林治疗2.5年（n=487，长期雄激素抑制），另一组不再接受ADT治疗（n=483，短期雄激素抑制组）。在中位随访6.4年后，两组的5年总死亡率无显著差异（短期组19.0% vs 长期组15.2%，HR=1.42，P=0.65），但长期雄激素抑制治疗显著降低了5年前列腺癌特异性死亡率（短期组4.7% vs 长期组3.2%，HR=1.71，P=0.002），详见图2。⁶

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图2 STAS和LTAS组的总死亡率和前列腺癌特异性死亡率

慎思明辨——不同GnRH类似物改善前列腺癌患者总生存的数据

ADT可改善前列腺癌患者的疾病进展和疾病特异性生存已得到证实，但作为ADT最常用的药物，GnRH激动剂种类繁多，每种药物的疗效以及对生存期的影响是否相同？应如何为患者选择更合适的药物呢？

一项平行、随机对照、多中心研究，在284例晚期前列腺癌患者中比较了曲普瑞林（n=140）和亮丙瑞林（n=144）的疗效和安全性。结果显示，两组治疗期间达到和维持睾酮去势水平（≤1.735 nmol/L或50 ng/dL）的患者比例相当，在2-9个月时，曲普瑞林组和亮丙瑞林组的平均去势维持率分别为98.8%和97.3%，累积去势维持率分别为96.2%和91.2%，详见图3。其他次要终点如PSA水平、生活质量、安全性等两组均无显著差异，唯一有差异的是9个月生存率，曲普瑞林组为97.0%，亮丙瑞林组为90.5%（p=0.033)。⁷

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图3 治疗期间曲普瑞林（绿线）和亮丙瑞林（红线）组患者的睾酮去势维持情况

英国国家卫生与临床优化研究所证据审查组（NICE ERG）在关于地加瑞克用于晚期激素依赖的前列腺癌的指南报告中对地加瑞克和3种GnRH激动剂进行了网络荟萃分析，结果显示，不同药物治疗的死亡率风险比显示出一定的差异，详见图4。⁸

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图4 不同ADT药物死亡率风险比的森林图

小结

基于前列腺癌的发生和发展依赖雄激素的原理，ADT贯穿前列腺癌治疗的全程，发挥着基石作用，而最常用的药物GnRH激动剂在前列腺癌诊疗新时代，作为各种联合方案的中流砥柱，可延缓疾病进展，延长患者生存，改善患者生活质量。随着治疗药物、策略和治疗理念的不断发展，ADT的治疗时长、药物选择、患者管理等也值得临床医生和研究者不断探索，从而为患者带来更多获益。

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审批号：DIP-CN-011638 有效期至：2024年9月20日