预防心血管病危险因素如糖尿病、高血压、吸烟、高胆固醇血症利于改善心血管预后，然而，相当一部分急性心肌梗死患者没有这些传统的心血管危险因素。据先前的研究，在急性冠状动脉综合征患者中，没有心血管病危险因素的患者比例在11%~27%。

近日，社区动脉粥样硬化风险（ARIC）研究最新分析发，无心血管危险因素的急性心肌梗死患者短期和长期死亡率高于有危险因素的患者，指南推荐的药物治疗处方率总体较低。

研究纳入2000年至2014年间的 20 569例急性心肌梗死患者，742例（3.6%）无心血管危险因素。

与有≥1个心血管病危险因素的患者相比，没有心血管危险因素的患者在住院期间，服用指南推荐的药物治疗的比率较低，如阿司匹林、非阿司匹林抗血小板治疗或β受体阻滞剂，并且接受冠脉造影和血运重建的比率较低。

此外，在2000年至2014年期间，没有心血管危险因素的患者在接受抗血小板治疗以及冠脉造影或血运重建的比例下降幅度明显更大。

与有≥1个心血管危险因素的患者相比，无心血管危险因素患者的28天、1年死亡风险分别增加1.23倍和1倍。

从2000年到2014年，每隔5年随访一次，发现没有心血管危险因素患者28天死亡率显著增加（从7%到15%再到27%），而有1个或多个心血管危险因素的患者28日死亡率逐渐下降（从7%到5%再到5%）。

研究者分析没有心血管危险因素的患者死亡率高的原因，一方面是因为指南推荐的药物治疗率较低，另一方面，心律失常也可能是该人群死亡率增加的一个可能原因。另外，预后较差也可能归因于心肌梗死类型的不同患病率。

研究者指出，临床上对无创成像检测在低风险患者的亚临床血管疾病检测中的应用缺乏关注。现今指南不建议对低风险的患者进行冠状动脉钙化或CTA筛查。

该研究中，只有40%的无心血管危险因素的患者在住院时接受了冠脉造影。有研究发现，50%的无心血管危险因素的成年人出现动脉粥样硬化。

另一项研究发现，在没有心血管危险因素的无症状个体中进行的另一项研究表明，32%的无心血管危险因素的人存在冠状动脉钙化，其中12%患有中度或重度冠状动脉钙化。这些发现值得更加重视，促使修改现有指南，将总体风险较低的人群纳入其中。

研究者还表示，有必要在没有心血管危险因素的人群中揭示导致潜在疾病的新的生物学机制，以及发现新的生物标志物，这些生物标志物可以有效识别生命早期动脉粥样硬化心血管事件的高危人群。

此外，几项大规模的全基因组关联研究表明，与冠状动脉疾病相关的大多数遗传基因与传统的风险因素无关。多基因风险评分可以有效地用于风险分层，改进传统风险评分的预测价值。

但对于这一观点，阜外医院杨跃进等代表中国急性心梗注册登记（CAMI）研究组则认为，目前的证据主要来自发达国家，这些患者接受的是高质量的急救医疗服务和标准化的循证临床管理。

而CAMI研究入选了中国大陆 31 个省、市和自治区的三个级别医院的急性心肌梗死患者，这为探索危险因素数量和预后之间的关联提供了独特的机会和更多样化环境，其研究结论也批驳了这个“危险因素悖论”。

CAMI研究发现，在ST段抬高心梗患者中，如果仅看30天的死亡粗率，确实是没有危险因素的患者死亡率最高。

然而，经调整年龄、入院前特征、就诊时的临床特征和再灌注治疗后，这种关系完全逆转了，即对于心梗患者而言，危险因素越多，死亡风险也是明显增加的。

在CAMI研究中，有危险因素的患者相对年轻，而没有危险因素的患者则年龄较大。

CAMI课题组认为，与“吸烟悖论”和“肥胖悖论”相似，具有更多危险因素的患者可能冠脉病变进展更快，而没有危险因素的患者在较晚的年龄出现 STEMI，其绝对基线风险增加。

CAMI研究组认，年龄的较大差异可能是无危险因素患者30天死亡粗率较高的最重要原因，其平均年龄比有3~4个危险因素患者大5岁。校正年龄后，可危险因素数量不同的患者中死亡率几乎都相似了。

研究者指出，这说明，临床实践中观察到的危险因素数量与死亡粗率之间的矛盾关联，很可能是由于混淆因素造成的偏倚。

另外，危险因素较少的患者还有其他风险因素，包括教育程度不高、县级医院住院的比例更高。这些风险因素与院前延误时间长有关。

在临床管理方面，危险因素较少的患者较少接受急诊冠脉介入治疗和循证药物治疗。

作者认为，早期获得及时有效的再灌注可能会改变由多种危险因素引起的不良预后。这也解释了为什么在CAMI研究中，经过多变量调整后，危险因素的数量与死亡率呈正相关，而在拥有高质量医疗系统的发达国家的报告中却没有。CAMI研究按医院级别分层的亚组分析也支持这一假设。

作者指出，提高中国的医疗体系质量至关重要，尤其是对于那些医疗资源有限、公众对心梗的认知度较低的偏远地区。

来源：

[1] Mortality in Patients Hospitalized With Acute Myocardial Infarction Without Standard Modifiable Risk Factors: The ARIC Study Community Surveillance. J Am Heart Assoc. 2023 Jun 29:e027851.

[2] Li S, Gao X, Yang J, et al. Number of standard modifiable risk factors and mortality in patients with first-presentation ST-segment elevation myocardial infarction: insights from China Acute Myocardial Infarction registry. BMC Medicine, 2022, 20: 217.

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