会员部

「基层医药学会官微」出品

4月20日世界痛风日—痛风治疗，要降尿酸，但也不要太快和太低

真实案例：60多岁的阿伯，老家在粤西，家人用轮椅推进诊室。老人痛风有近5年多，每年发作2－3次，每次发作一周左右可缓解。一直没有坚持降尿酸治疗，2个月前有痛风发作，在当地医院就诊，检查发现血尿酸781μmol/L，服用了医生的药，上周复查血尿酸降到194μmol/L了，但一个月来关节踝和足趾关节肿痛一直未能缓解，生活很是受到影响。当地医生和患者都很纳闷，特来省城找医生看诊。

问题：

1、以前发作从来没那么久，这一次为什么发作那么久还不缓解？

2、血尿酸已经降下来了，为什么还一直痛呢？

3、治疗该怎么调整呢？

我看了病人的病历记录和验单，做了体检。我觉得痛风的诊断是成立的。当地医生进行降尿酸治疗正确的。但对治疗要进行调整：

1、最重要的是将降尿酸治疗力度减了原来当地医生用了两种降尿酸药，一种是非布司他，每天40mg，另外一种是苯溴马隆，每天50mg，均用了足剂量。我的方法是停用非布司他，苯溴马隆改为每天半粒，等待关节肿痛好转二周后改为每天一粒。定期复查，将尿酸调到300μmol/L左右即可。

2、新加秋水仙碱早晚各一粒，而塞来昔布可以继续服用，以消炎和止痛。

一周后电话随防，病人关节肿痛趋于好转。

病人关节肿痛不缓解的关键原因在于降尿酸降得太快了，降得也太低了。相信大家都知道，高尿酸血症是造成痛风的根本原因，无高尿酸血症，就无痛风。服药降尿酸对痛风治疗是十分重要的。血尿酸不降下来，没有达标治疗（SUA≤360μmol/L,出现痛风石、慢性痛风性关节炎，或痛风性关节炎频繁发作（≥2次/年）者治疗目标 SUA≤300μmol/L），痛风就容易频繁发作，甚至在身体各处出现痛风石，导致关节变形、肾脏损害。我们这位阿伯原来就没有好好降尿酸，导致痛风反复发作。降尿酸治疗讲究的是持之以恒，保持尿酸长期达标。

但降尿酸治疗讲求的是平稳，别降得太快。不少网友在看到化验单上尿酸很高，很想让尿酸快点降下来。这种想法很好，但实施下来，却极易导致痛风发作。道理有二：诱发痛风发作的主要原因通常不是血尿酸太高，而是血尿酸水平的剧烈波动，包括突然升高和降低。降尿酸过猛，血尿酸快速下降时，关节及周围的原沉着的单钠尿酸盐结晶会较快溶解，产生一些微晶体，正是这些微晶体刺激关节，导致痛风发作或肿痛较难消退。讲到这里，我们就能明白服降尿酸药的时候，痛风也会发作。而且，降尿酸药的力度越强，诱发痛风发作的可能性就越大。

由于个体差异，不同病人对药物的反应也不同，国内外指南均推荐小剂量起始降尿酸药物，缓慢加量，有助于降低降尿酸药物治疗初期痛风急性发作的风险。尿酸药物治疗初期给予小剂量秋水仙碱（ 0.5～1.0mg/d），可降低痛风复发的频率，少维持3～6个月。不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量非甾体抗炎药（如塞来昔布、依托考昔）（不超过常规剂量的50%），不能耐受秋水仙碱和非甾体抗炎药的患者，建议小剂量糖皮质激素（强的松≤10mg/d）预防发作。

尿酸高了会引起痛风，但尿酸并非一无是处的，维持一定的尿酸水平其实对人体是有益的。2018年发表的研究显示，2个前瞻性研究中心对710例因急性缺血性脑卒中收入院的患者进行血尿酸监测分析，并进行3个月内预后结果的监测。结论是较高和较低的血尿酸水平对急性缺血性卒中的预后不利，血尿酸水平与急性缺血性脑卒中的预后呈U型关系。

在降尿酸治疗中，医生强调血尿酸降到目标值，即达标治疗，但不并越低越好，不主张SUA降至低于180μmol/L。

作者：黄建林，中山大学附属第六医院风湿免疫科