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慢性肾脏病（CKD）患者因合并房颤（AF），冠状动脉疾病，血栓栓塞性疾病或外周动脉疾病常需进行抗凝或抗血小板治疗。AF不仅可促进CKD的进展，而且随着CKD的进展，AF患病率也显著增加，相比非肾病患者，血液透析患者AF患病率约增加10-20倍。虽然CKD是房颤相关血栓栓塞风险增加的独立危险因素，但由于CKD本身亦可导致出血，所以该类患者AF的治疗较为复杂。

数十年来，维生素K拮抗剂（VKAs，代表药物华法林/苯丙香豆素）一直是房颤患者预防血栓栓塞的唯一选择。但在CKD患者中，由于药代动力学和药效学相对不可预测，VKA的应用具有一定难度。相比肾小球滤过率（GFR）> 30 mL/min的患者，GFR <30 mL/min的患者使用华法林的剂量显著降低，国际标准化比值（INR）达到目标范围所需时间减少，更易出现过度抗凝。VKA在CKD患者中应用的主要挑战是，晚期CKD患者因限制饮食，饮食习惯改变以及维生素K再循环利用受损常引起维生素K缺乏。

而新型口服抗凝药（NOACs）可直接抑制凝血因子活化（图1），相比VKAs能更好的预测剂量效应，且起效更快，半衰期更短，无需定期进行实验室监测，无饮食和药物相互作用，在临床上的应用不断扩大。

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图1 NOACs和VKAs的作用部位

达比加群是美国食品药品监督管理局（FDA）批准的首个NOAC（表1），FDA批准达比加群（150 mg，每日2次）用于GFR> 30 mL/min的患者。而欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐GFR 30-49 mL/min的患者使用应减少剂量至110 mg。

表1 NOAC药代动力学特点

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基于药代动力学模型，美国FDA还批准GFR为15-30 mL/min的患者可使用低剂量达比加群（75 mg，每日两次）（非欧洲药品管理局[EMA]）（图2）。

剂量_副本.jpg 图2 不同肾功能NOACs剂量调整

利伐沙班，阿哌沙班和依杜沙班为直接Xa因子抑制剂（表1）。对于GFR> 50 mL/min的患者，利伐沙班（20 mg，每天1次），依杜沙班（60 mg，每天1次）和阿哌沙班（5 mg，每天2次）无需剂量调整。对于GFR为15-49 mL/min的患者，FDA批准可使用利伐沙班（15 mg，每天1次）和依杜沙班（30 mg，每天1次）。如果患者具有以下三个条件中的两个，建议减少阿哌沙班剂量：血肌酐≥1.5mg/dL，年龄≥80岁，体重≤60kg。

医脉通编译自：Novel Oral Anticoagulants in Patients With Chronic Kidney Disease and Atrial Fibrillation. Nephrol Dial Transplant. 2018;33(10):1683-1689.