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昏迷是临床急诊科常见病症，引起昏迷的的病因非常多，常见的有神经系统疾病、心血管疾病等，内分泌疾病同样也可引起昏迷，除了大家熟悉的低血糖昏迷之外，甲状腺疾病也会引起昏迷，比如甲状腺功能减退昏迷。

病死率高

甲减危象又被称为黏液性水肿昏迷，是甲状腺功能减退严重而罕见的并发症。此症病死率高达50%，如果诊治不及时则更高，虽然这是甲减非常罕见的并发症，但低温是该病的诱因之一，现在处于寒冬腊月，需要引起警惕。

常见诱因

一般甲减危象见于原发性甲减患者中，甲状腺激素缺乏在一些诱因的诱导下发生危象，最常见的是感染，尤其是肺部感染。其次，外伤、手术、心脑血管意外如心肌梗死、充血性心衰和脑血管意外等应激因素也是常见的诱因，甲状腺激素缺乏会导致机体基础代谢明显降低，出现体温过低，而寒冷、低温亦会引起症状加重，引起甲减性危象。

临床症状

甲状腺功能减退昏迷虽然发病率低，但属于甲减最严重的并发症，临床表现为嗜睡、低体温（＜35℃）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松驰、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，危及生命。该急诊多见于老年人或长期未获治疗者，多在寒冷时发病。

甲减性昏迷亦被称为黏液性水肿昏迷，因此这类患者一般存在黏液性水肿表现。在进行临床诊断时，体温降到34℃以下时以肛温测量为准，以免贻误病情。

1.三低症状：甲减危象除了低体温之外，还会有低血糖和低血压的情况，甲状腺激素不足，肝糖原生成减少，如果患者伴有肾上腺皮质激素相对不足，则促进低血糖发生。

2.水中毒：低甲状腺激素状态对肾脏有直接影响，血中抗利尿激素升高，引起低血钠和水中毒。

3.呼吸性酸中毒：病情严重时，出现呼吸肌无力，呼吸中枢功能降低，致使肺泡通气不足，机体缺氧，二氧化碳潴留，导致二氧化碳麻痹和呼吸性酸中毒。

4.出血倾向：皮肤、消化道黏膜和牙龈等部位会出现出血倾向，这与毛细血管脆性增加有关。

临床诊断

甲减危象的患者中，甲状腺激素水平一般降低，继发性甲减或三发性甲减，TSH明显低于正常或测不出，部分患者TSH水平正常或高于正常，原发性甲减，TSH显著升高。

血气分析可见低氧血症、高碳酸血症、呼吸性或混合性酸中毒等。血象有贫血特点。心电图显示心动过缓、各导联低电压，T波低平或倒置，有时伴有传导阻滞。

临床上需要和垂体危象、低血糖昏迷、肾功能不全和某些心脏疾病相鉴别。

甲减危象的治疗

1. 补充甲状腺激素。首选碘塞罗宁静脉注射，首次40-120ug，以后每6小时5-15ug，至患者清醒改为口服。或者首次静脉注射L-T4 200-400ug，以后每日注射1.6ug/kg，待患者苏醒后改为口服。如果没有注射剂，可碘塞罗宁片剂鼻饲每次20-30ug，每4-6小时1次，或L-T4片剂（每天200-400ug）或每天干甲状腺片30-60mg，每4-6小时1次，清醒后改为口服，有心脏病者起始量为常规用量的1/5-1/4。

2．吸氧、保温、保持呼吸道通畅、必要时行气管切开、机械通气。

3．氢化可的松静脉滴注，200-400mg/d，待患者清醒及血压稳定后减量。

4．根据需要补液，但是入水量不宜过多，并监测心肺功能、水电解质、酸碱平衡及尿量等。

5．控制感染，治疗原发疾病。

6．其他支持疗法并加强护理。

参考资料：

[1] 甲状腺功能减退症基层诊疗指南(201 9年).中华全科医师杂志，2019，11（18）：1022-1028.

[2] 陈家伦主编.临床内分泌学.上海科学技术出版社.