约1/10的非瓣膜性房颤(NVAF)患者伴有中重度肾功能不全，8%~10%的患者进行血液透析。

虽然目前没有随机对照研究对华法林或新型口服抗凝药物在基线肌酐清除率(CrCl)<25 ml/min的患者中的应用进行评价，但是在美国的临床实践中，约1/4进行血液透析的房颤患者采用不同剂量的新型口服抗凝药物进行卒中预防。

2019年5月2日，美国医学杂志(Am J Med)在线发表了一项回顾性医疗索赔数据库分析，发现对于重度肾功能不全或血液透析患者，利伐沙班与华法林相比可显著减少大出血。

Truven MarketScan商业保险索赔数据库分析

研究纳入2012年1月至2017年12月间美国Truven MarketScan商业保险索赔数据库中既往未接受口服抗凝药治疗、伴有4期或5期慢性肾脏病(CKD)且有至少12个月医保记录的非瓣膜性房颤患者。

利伐沙班与华法林队列的基线特征差异采用基于倾向性评分的逆概率加权法进行调整，匹配的变量包括人口统计学特征、合并症、CHA2DS2-VASc评分因素、调整的HAS-BLED评分因素以及基线合并使用的非口服抗凝药物。主要疗效终点为卒中或体循环栓塞复合终点，主要安全性终点为大出血。

经调整组间基线特征均衡性良好

研究共纳入1896例使用利伐沙班的患者(38.7%使用剂量<20mg/d)和4848例使用华法林的患者；经调整后，组间基线特征均衡性良好(表1)；中位年龄为72岁，中位CHA2DS2-VASc评分为4分；随访时间为1.4年，抗凝疗程为112天；88%的患者基线诊断为慢性肾脏病5期和/或进行血液透析。

表1. 基线特征

CKD 4-5期或血液透析的非瓣膜性房颤患者，利伐沙班较华法林显著减少大出血

利伐沙班卒中或体循环栓塞发生率与华法林无显著性差异（HR=0.55, 95%CI 0.27-1.10, 图1）。然而，与华法林相比，利伐沙班显著降低大出血风险32%（HR=0.68, 95%CI 0.47-0.99），（图1）。

图1. 比较利伐沙班与华法林的主要疗效终点和主要安全性终点

包括29977例患者的北美Fresenius医疗注册研究（覆盖美国48个洲约1500个透析诊所及30%的透析患者）显示，利伐沙班很快就被采纳用于伴有终末期肾病的非瓣膜性房颤患者中；自美国食品药品监督管理局2011年11月批准利伐沙班上市，仅161天即首次被用于慢性透析患者，截至2015年1月使用率达3%。

截至2015年12月，美国肾脏数据系统报告显示约1/4血液透析患者起始采用新型口服抗凝药抗凝治疗。但事实上，美国和欧洲指南并不支持新型口服抗凝药用于CrCl<15 ml/min或血液透析患者。

有趣的是，在本研究中尽管入组患者CrCl<30 ml/min（大部分为CKD 5期或透析），但是仅38.7%的患者根据说明书采用低剂量利伐沙班(<20 mg/d)。

总之，尽管指南并未推荐，但是在美国利伐沙班已被大量用于伴有CKD 4或5期及血液透析的非瓣膜性房颤患者。在这种人群中，利伐沙班与华法林相比显著减少大出血。

未来仍需进一步研究验证利伐沙班在重度肾功能不全患者中的疗效和安全性，并明确最佳给药剂量。

参考文献：

1. Bassand JP, et al. PLoS One.2018;13(1):e0191592.

2. Chan KE, et al. Circulation. 2015;131:972-9.

3. Siontis KC, et al. Circulation.2018;138:1519-1529.

4. Coleman CI, et al. Am J Med. 2019 May 2.

5. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2019.

6. Steffel J, et al. Eur Heart J. 2018;39:1330-1393.

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