血液透析是一种间断式、非生理性的去除钾离子及尿毒症毒素的肾脏替代疗法。血液透析患者的高钾血症发生率较高。研究结果显示，中国血液透析患者高钾血症（sK+＞5.0mmol/L）累积患病率高达75%，sK+＞5.5mmol/L的累积患病率达50%。同时，有超过65%的高钾血症患者会在1年内再次发生高钾血症。这表明中国血液透析患者高钾血症疾病负担较重。

2022年8月14日，在2022年中国医师协会血液净化中心分会暨第14届中国血液净化论坛，来自北京大学人民医院的赵新菊教授对即将正式公布的中国维持性血液透析（MHD）患者高钾血症管理指南进行了介绍和解读，北京大学人民医院左力教授对该指南进行了点评。

推荐意见与实践要点

推荐意见1：应在MHD患者中常规筛查罹患高钾血症的危险因素，早期识别并关注具有高钾血症风险的患者。

实践要点1.1：饮食管理不科学、合并使用含钾或影响钾离子代谢药物的MHD患者，发生高钾血症的风险增加。

实践要点1.2：既往有高钾血症病史，合并心力衰竭、糖尿病、难以纠正的酸中毒、消化道出血的MHD患者，发生高钾血症风险增加。

实践要点1.3：HD患者透析不充分，通路功能不良，使用较高的透析液钾浓度，发生高钾血症的风险增加。

推荐意见2：对于MHD患者，血清钾浓度＞5.0mmol/L应诊断为高钾血症。依据高钾血症发生的特点不同，应注意区分患者为急性高钾血症或慢性高钾血症。

实践要点2.1：结合最新的指南/共识以及MHD患者透析前血清钾浓度＞5.0mmol/L可增加心血管猝死和全因死亡风险的研究证据，推荐MHD患者血清钾浓度＞5.0mmol/L即应诊断为高钾血症。

实践要点2.2：依据高钾血症发生特点的不同，将高钾血症分为急性或慢性。

急性高钾血症的特征：

①短时间内血钾迅速升高，超过正常范围，且为第一次发作；

②急性高钾血症可为第一次发作，也可以是慢性高钾血症的单次急性发作；

③治疗目的在于尽快将血钾浓度降至安全水平，避免发生严重并发症；

④高钾血症危象是指血清钾浓度＞7mmol/L或伴有心电图改变（通常不包括单纯T波改变）、肌肉无力的高钾血症。

慢性高钾血症的特征：

①1年内发作次数＞1次的高钾血症；

②其防治目的是注重血清钾的长期管理，预防高钾血症复发，并避免相关不良预后。

推荐意见3：在MHD患者中，应基于血清钾浓度以及心电图表现综合评估高钾血症的严重程度和患者发生不良事件的风险。

实践要点3.1：结合血钾检测以及心电图特异性改变将高钾血症分为轻度、中度、和重度3个级别，有助于实现高钾血症患者的精准识别和管理。

推荐意见4：推荐每1~3个月为MHD患者进行一次血清钾浓度检测，有条件时应每月进行1次；常规血清钾浓度检测应在长期透析期间后的透析前进行。

实践要点4.1：每1~3个月为MHD患者进行一次血清钾浓度检测，有条件时应每月进行1次；推荐在高钾血症高危因素的患者应增加检测频率。

实践要点4.2：推荐在长透析期后为MHD患者进行常规血清钾浓度检测。如果患者在长期透析期间后出现高钾血症，则建议在短透析期间也进行血清钾浓度监测。

实践要点4.3：推荐在透析前进行常规血清钾浓度检测。

实践要点4.4：建议MHD患者在有条件的情况下每1~3月另行检测一次透析后血清钾浓度。对于透析过程中发生心前区不适或心律失常等心脏相关症状的患者，推荐症状发作时以及透析后再次进行血清钾浓度检测。

推荐意见5：对于出现高钾血症的MHD患者，无论是否有心电图（ECG）改变，均应进行干预。血清钾浓度＞5.0mmol/L即应启动诊断和监测，根据高钾血症的严重程度决定治疗方式和干预强度。

实践要点5.1：对于透析前血清钾浓度＞5.0mmol/L的MHD患者，推荐加强血清钾浓度监测、对患者进行相关健康教育、控制含钾饮食并重新评估用药及透析处方。

实践要点5.2：对于透析前血清钾浓度＞5.5mmol/L的MHD患者，在规律透析和实践要点5.1的基础上，推荐开始在非透析日口服钾结合剂治疗。

实践要点5.3：对于透析前血清钾浓度≥6.0mmol/L的MHD患者，推荐启动紧急降钾治疗，有条件的患者启动住院或急诊治疗。

实践要点5.4：对于透析前血清钾浓度≥6.5mmol/L的MHD患者，推荐启动入院紧急治疗并予以全程心电监护。

推荐意见6：MHD患者应限制每日膳食钾摄入量至2~3g，优化饮食结构和烹调方式有助于钾摄入量的管理。

实践要点6.1：推荐MHD患者每日膳食钾摄入量为2~3g。

实践要点6.2：推荐对患者进行饮食钾来源教育，在每日限钾范围内，尽可能选择有益于“心脏健康”的含钾饮食，避免其他钾来源，使患者从含钾饮食中获得最大益处。

实践要点6.3：推荐患者对食物选择合适的烹饪方式，以有效控制血钾。使用焯水的烹调方式可以降低钾摄入量，双煮法（焯水→冲洗→焯水）能够有效降低食物中的含钾量。

推荐意见7：发生急性期高钾血症的MHD患者，应按照高钾血症的严重程度参照标准流程进行处理。对于重度高钾血症，应启动静脉钙剂治疗以拮抗钾的心肌毒性，同时尽快安排透析治疗。

实践要点7.1：重度高钾血症患者应接受紧急透析治疗，对于伴有ECG改变的重度高钾血症，同时需要接受静脉钙剂治疗以拮抗钾的心肌毒性。

实践要点7.2：推荐对于无法立即开始紧急透析的重度高钾血症患者，使用标准的紧急降钾治疗（图1）。

实践要点7.3：建议将口服钾结合剂作为减低钾负荷的治疗手段。环硅酸锆钠可作为高钾血症急性纠正期标准治疗的选项之一。

图1 无法立即开始紧急透析重度高钾血症患者的治疗流程图

推荐意见8：合并慢性高钾血症的MHD患者在规律血液透析治疗和饮食控制的基础上，建议在非透析日使用钾结合剂长期平稳控制血清钾浓度。

实践要点8.1：建议合并慢性高钾血症的MHD患者在规律血液透析治疗和饮食控制的基础上，在非透析日个体化选择环硅酸锆钠或者CPS/SPS治疗，以长期平稳控制血钾浓度。

推荐意见9：对合并慢性高钾血症的血液透析患者重新评估并制定更优的透析处方。

实践要点9.1：建议临床医生根据MHD患者残余肾功能情况给予每周2~3次透析。当MHD患者肾功能下降或出现高钾血症时，应重新评估透析处方。建议患者每周血透至少3次，每次4h（每周累计血透时间不少于12h），根据患者情况个体化调整血流速和透析液流速。

实践要点9.2：建议MHD患者使用钾浓度2~3mmol/L的透析液。对透析前血清钾浓度≥2.5mmol/L的患者，建议透析液浓度为2mmol/L。应避免使用钾浓度过低（＜2mmol/L）的透析液。对急性重度高钾血症患者，需根据血钾浓度调整透析液浓度，迅速降至安全范围内。

推荐意见10：建议通过有效干预使血清钾浓度继续保持在4.0~5.3mmol/L，最佳范围为4.6~5.3mmol/L。

推荐意见11：MHD患者保持在血清钾浓度处于目标范围的情况下，可以维持RAASi和某些中草药的使用，若出现HD及口服钾结合剂无法控制的高钾血症，则需减少或停用上述药物。

专家点评

左力教授对指南进行了点评。他认为，该指南内容详实且系统性的整合了MHD患者的高钾血症管理，包括了疾病分类准确，血钾检测间隔和应对措施，上述内容对于临床血钾管理是至关重要的。特别是针对急性、慢性高钾血症患者的应对、处理是有助于临床工作，挽救患者生命。该指南将在2022年8月末正式发布，将有助于临床医生更好地应对MHD高钾血症的处理，从而使患者受益。

参考文献：

1.赵新菊.《中国维持性血液透析患者高钾血症管理指南》指南解读.2022年中国医师协会血液净化中心分会.2022-8-14.

2.左力.《中国维持性血液透析患者高钾血症管理指南》指南解读的相关评论.2022年中国医师协会血液净化中心分会.2022-8-14.