翻译：倒影无痕

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对于颅内多灶性、强化性病灶该如何诊断和鉴别诊断？最新一期Neurology杂志临床推理系列报道了1例67岁男性患者表现为头痛、头晕、恶心、呕吐和共济失调，一起看看该病例的临床推理过程吧。

第一部分

患者为67岁西班牙裔男子，牧场经理（训练马匹），因“头痛、头晕、恶心、呕吐和共济失调2周”就诊。5个月前，患者也出现类似症状，就诊于外院（MRI显示枕叶皮层和小脑有强化病灶，活检显示淋巴细胞性血管炎；包括脑脊液研究在内的广泛感染性检查结果均为阴性）。经过类固醇和广谱抗生素（包括万古霉素、头孢吡肟和甲硝唑）后症状在2个多月内有所改善。3个月后症状复发，检查显示右侧单眼外展障碍和右侧同向偏盲。

问题思考：

1.定位诊断？

2.鉴别诊断有哪些？

3.该进行那些检查？

第二部分

患者的临床表现定位于中枢神经系统内多个区域。右侧同向偏盲定位于左侧视束、外侧膝状体核、视辐射或距状裂的任何位置。右侧眼肌麻痹提示右侧CN-VI神经麻痹，可能因脑桥病变或颅内压（ICP）升高所致。眩晕和共济失调定位于小脑或脑干。

多灶性、强化性颅内病变的主要鉴别诊断有感染性和肿瘤性，但也应考虑血管性、自身免疫性和炎症性病因。可能的感染因素包括细菌、病毒、真菌和寄生虫。考虑到该患者作为牧场经理的职业暴露，人畜共患疾病应考虑。慢性感染包括肺结核、布鲁氏菌、JC病毒、HIV、隐球菌、弓形虫、脑囊虫病、棘球蚴和莱姆病。

可复发的恶性病因包括原发性肿瘤，特别是中枢神经系统淋巴瘤和转移性脑癌。尽管该患者的年龄对于自身免疫性和炎症性疾病是非典型的，但肿瘤样脱髓鞘、白塞氏病、狼疮和神经结节病可以表现为散在的、复发性中枢神经系统病变。血管炎，包括中枢神经系统原发性血管炎，也可出现复发性肿瘤样病变。

头颅MRI增强扫描是一项重要的初步检测。HIV状态对于确定免疫活性和完善鉴别诊断至关重要。患者复查头颅MRI显示既往枕叶和小脑病灶扩大，脑桥新发增强性病变（图1）。脊柱MRI显示脊髓无异常增强。MRA未见血管炎证据。全身CT扫描和睾丸超声检查均未发现原发性恶性肿瘤的证据。

图1 头颅MRI：发病初（A，B）与目前（C，D） T1增强序列，可见左侧顶枕叶病灶增大，小脑和脑桥新发病变。

腰穿检查示初压为34cmH₂O，300个白细胞（77%淋巴细胞、2%中性粒细胞、21%巨噬细胞），3个红细胞，葡萄糖为99mg/dL，蛋白为211mg/dL；革兰氏染色阴性；细菌/病毒/酵母组和JC病毒聚合酶链式反应（PCR）阴性；隐球菌抗原检测呈阴性；血管紧张素转换酶（ACE）为8U/L；性病研究实验室（VDRL）阴性；细菌、真菌和抗酸培养待定；细胞学和流式细胞术结果待定。

血清学检测提示HIV阴性，快速血浆反应阴性，抗核抗体阳性/滴度阴性，抗中性粒细胞细胞质抗体阴性，ACE阴性，球胞子菌阴性，QuantiFERON-gold（结核）阴性。

问题思考：

1.接下来该如何处理？

2.在开始经验性治疗之前，需考虑哪些因素？

第三部分

该患者表现出ICP升高的体征，包括头痛、呕吐和CN VI麻痹。鉴于急性代偿失调和脑疝的高风险，患者需要密切监测。当出现提示颅内高压（意识状态下降、不规则呼吸和瞳孔固定）的体征时必须考虑气道保护以及其他干预措施，包括抬高床头、短暂的过度通气和高渗疗法。

糖皮质激素可用于治疗血管源性水肿。地塞米松在星形胶质细胞和周细胞中起作用，上调血脑屏障稳定因子血管生成素-1，下调通透性因子血管内皮生长因子。随着时间的推移，水肿的减少可能导致ICP的降低。然而，理想情况下，类固醇应该推迟到可以复查脑活检时进行（鉴于淋巴瘤或脱髓鞘疾病的可能，类固醇可能会影响结果）。

患者接受了短期地塞米松治疗；鉴于恶性肿瘤的高度怀疑，未使用抗生素。

在等待结果和活检的同时，患者出现了恶化脑水肿和脑积水，并迅速失代偿。入院后第9天，患者出现脑疝并死亡。随后接受了脑部尸检（图2）。

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图2 尸检结果：HE染色（A，B）显示在肿胀的反应性星形胶质细胞中可见散在多核巨细胞（黑色箭头）、上皮样组织细胞和淋巴细胞簇（红色箭头）（100×）。严重出血性坏死区显示纤维蛋白样血管炎和微血栓，伴有局灶性出血凝固性坏死。（C）炎症浸润中可见血管周围聚集大细胞（黑色箭头）（200×）。（D）高倍镜（400×）显示细胞质呈颗粒状，核质比低，细胞核小而圆，核仁突出。这些细胞被鉴定为狒狒巴拉姆希阿米巴（Balamuthia mandrillaris）滋养体。

问题思考：

1.最终诊断是什么？

第四部分

患者最后诊断为阿米巴脑膜脑炎，一种原生动物阿米巴引起的极为罕见的感染性脑炎。

临床上有两种独特的阿米巴综合征：1）原发性阿米巴脑膜脑炎（PAM），由福氏耐格里阿米巴（Naegleriafowleri）引起的急性出血性脑膜脑炎；2）肉芽肿性阿米巴脑炎（GAE），由棘阿米巴（Acanthamoeba）和狒狒巴拉姆希阿米巴（Balamuthia mandrillaris）引起的亚急性慢性感染。

讨论

狒狒巴拉姆希阿米巴（Balamuthia）于1986年首次从圣地亚哥野生动物园死于坏死性出血性脑炎的山魈（一种短尾棕毛的猴）脑组织中分离出来。1991年首例人类病例报道，随后全世界诊断出200多例Balamuthia感染病例，美国至少有100例。

福氏耐格里阿米巴（Naegleriafowleri）存在于温暖的淡水中，通过吸入受污染水源而患病。狒狒巴拉姆希阿米巴（Balamuthia）通过吸入或开放伤口直接接触受污染的土壤或灰尘而感染。一旦感染，狒狒巴拉姆希阿米巴（Balamuthia）和棘阿米巴（Acanthamoeba）就会通过血液传播到中枢神经系统。Naegleria和Balamuthia会在健康人中引起疾病，报告的病例主要是美国南部和西南部各州的男性。该人口统计学与该患者相匹配（患者为南加州的西班牙裔男性）。相反，棘阿米巴（Acanthamoeba）在整个自然环境中都有发现，并在免疫功能低下的宿主中引起机会性感染。Naegleria的潜伏期平均为5天，而Balamuthia和Acanthamoeba的潜伏期可能持续数周至数月。患者常表现为头痛、脑膜炎、癫痫发作和嗜睡。症状最初较轻，但在数周至数月内恶化，病死率大于95%。

鉴于其罕见性和非特异性症状，阿米巴脑炎的诊断具有挑战性，通常于尸检后诊断。头颅MRI通常显示多灶性增强病变，有时出现脑积水性囊性病变。阿米巴脑炎的明确诊断可通过检测脑组织或脑脊液中的阿米巴而确定。

可用的诊断技术包括培养、湿片显微镜、血清学、免疫细胞化学和电子显微镜。与Naegleria的坏死性、出血性、纤维化脓性脑膜脑炎或棘阿米巴（Acanthamoeba）的肉芽肿性炎症相反，Balamuthia感染的组织学表现可能介于二者之间，表现为出血、坏死，伴或不伴肉芽肿性炎；电子显微镜可见三壁囊肿。Balamuthia的另一个特征是血清抗体的浓度和特异性通常很高，可以通过免疫荧光抗体染色进行非侵入性检测。较新的诊断手段包括宏基因下一代测序或实时PCR检测。

由于死前诊断的病例很少，临床数据有限，标准化治疗方案尚无统一标准。文献报道的治疗方案包括两性霉素B、利福平、氟康唑、米替福辛和阿奇霉素；两性霉素B特别表现出对Naegleria有活性。

该患者首次住院后病情改善了几个月，然后恶化，在阿米巴脑炎中很少见。尽管不清楚原因，但其改善可能归因于广谱抗生素对Balamuthia的有效活性以及疾病的亚急性至慢性传播。

随着人们对快速筛查方法的认识和利用率的提高，阿米巴脑炎的早期诊断可能有助于确定有效的治疗策略，以提高生存机会。

参考文献：略。

原文索引：Angeline Ngo, Kevin McGehrin, Christina Di Loreto, et al. Clinical Reasoning: A 67-Year-Old Man With Multiple Intracranial Lesions. Neurology published online May 8, 2023. DOI 10. 1212/WNL.0000000000207386