对于急性冠脉综合征（ACS）患者而言，若伴有肾功能下降，无论是死亡、再发心梗，还是出血的风险均较高。但问题是，虽然大量的ACS患者伴有慢性肾病，但目前的随机临床研究往往排除了慢性肾病患者，这就给广大的临床医生带来了麻烦。

SWEDEHEART注册研究中急性冠脉综合征患者合并肾功能下降的情况

但近期美国心脏学会（AHA）公布的伴有慢性肾病的ACS患者药物治疗的科学声明指出，“目前ACS患者临床常规应用的有循证医学证据的药物，慢性肾病患者是可以从中获益的。”

声明也建议，“慢性肾病患者要注意仔细评估肾功能，应用校正的公式来调整部分药物剂量，有些药物是慢性肾病4期和5期禁用的，还要避免应用一些对慢性肾病患者而言没有充分证据的新药。”

针对慢性肾病的ACS用药推荐要点如下：

（1）在目前的急性冠脉综合征常规用药中，阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀类药物可安全用于慢性肾病患者，无需调整剂量。

（2）对于P2Y12受体拮抗剂，建议认为，氯吡格雷的证据主要来自无创治疗的患者。而随机对照研究数据显示，对于无需透析的慢性肾病患者，可考虑新型P2Y12受体拮抗剂（普拉格雷和替格瑞洛）。

（3）应在严密监测血钾和血肌酐水平的情况下使用ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂。

（4）伴慢性肾病患者的ST段抬高型心肌梗死患者若溶栓的话，颅内出血发生率较高，最好采用介入治疗。

（5）现有证据表明，伴慢性肾病的ACS患者使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的出血风险增加。在使用替罗非班时，要根据说明调整剂量。

（6）总体而言，慢性肾病4期和5期患者应用抗凝药物的证据比较少，但ExTRACT-TIMI-25试验和OASIS-5试验发现，CrCl <30 mL/min的患者应用伊诺肝素后出血风险明显增加。

（7）新型抗凝药物：对于CKD3期和4期患者，数据支持磺达肝癸钠和比卢伐定的出血发生率较低，应注意说明书中的药物剂量调整和禁忌证。

来源：WashamJB, Herzog CA, Beitelshees AL, et al. Pharmacotherapy in Chronic Kidney DiseasePatients Presenting With Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement Fromthe American Heart Association. Circulation. 2015 Feb 23. pii: CIR.0000000000000183

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