引言：全新“糖尿病前期筛查和干预流程图”来啦！

糖尿病前期是由“正常血糖”向“2型糖尿病（T2DM）”过渡的重要阶段，抓住这一黄金窗口期给予干预，将大大减少糖尿病的发生。近日，由中华医学会内分泌学分会联合中华医学会糖尿病学分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会专家共同撰写的《中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版）》（下文称《共识》）于《中华糖尿病杂志》发布，新版《共识》就糖尿病前期人群的规范化综合管理提出多项建议。（文末附文献链接）

患病率高达35.2% ，我国“糖尿病后备军”规模庞大！

《共识》指出，而我国糖尿病前期患病率持续升高，患病人群数量庞大，2015至2017年全国流行病学调查结果显示（按照ADA 2018标准），糖尿病前期患病率为35.2%。糖尿病前期人群将来发生糖尿病、心脑血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆等疾病的风险增高。

识别糖尿病前期，早期筛查是关键

《共识》指出，糖尿病前期包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）以及两者混合（IFG+IGT）三种形式，诊断标准见表1。

表1 中国成人糖尿病前期诊断标准

糖尿病前期是在糖尿病筛查的过程中发现的。糖尿病筛查方法包括静脉血浆血糖检测（FPG、任意点血糖）、OGTT、全血血糖检测（指尖血糖）、HbA1c、CDRS、非侵袭性糖尿病风险预测模型+指尖血糖等；基层医疗机构宜采用两点法开展糖尿病前期和糖尿病筛查（即空腹血糖和OGTT 2 h血糖），筛查结果正常者建议每3年筛查1次，筛查结果为糖尿病前期者，建议每年筛查1次。

强调“减重”与“分层管理”——全新“糖尿病前期筛查和干预流程图”来啦！

《共识》指出，糖尿病前期个体的干预目标是通过适当的干预方法控制体重，超重或肥胖者体重减轻3%~5%是体重管理的基本要求，可根据患者具体情况制定更严格的减重目标，使BMI达到或接近23 kg/m^2或体重至少下降7%，男性腰围<85 cm，女性腰围<80 cm，腰围身高比<0.49，并长期维持。改善血脂异常等危险因素，使血糖逆转为正常，预防或延缓其进展为糖尿病。

干预原则应依据发生糖尿病的风险高低进行分层管理，具体包括：（1）极高风险人群：HbA1c>6%者；（2）高风险人群：IFG+IGT人群（无论是否合并其他的糖尿病危险因素），或者单纯IFG或IGT合并1种及以上的其他糖尿病危险因素者；（3）低风险人群：单纯的IFG或IGT人群（表2）。生活方式干预应作为预防糖尿病的基石并贯穿于糖尿病前期干预的始终。低风险人群进行强化生活方式干预，高风险和极高风险人群在生活方式干预基础上考虑联合药物治疗。

表2 糖尿病前期人群的风险分层

糖尿病前期筛查和干预流程图见图1。

图1 糖尿病前期筛查和干预流程图

“高风险”和“极高风险”考虑联合药物治疗

《共识》指出，根据糖尿病前期人群的风险分层，低风险者先实施生活方式干预，6个月后未达到预期干预目标可考虑启动药物干预；高风险和极高风险者可考虑在生活方式干预的同时启动药物干预。阿卡波糖是目前唯一在我国获得IGT适应证的药物。

1.阿卡波糖：STOP-NIDDM研究是一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验，结果显示，阿卡波糖可使IGT人群3.3年内进展为糖尿病的风险降低25%。阿卡波糖心血管评价研究结果表明，在患有冠心病的中国IGT患者中，阿卡波糖虽然未能降低主要不良心血管事件风险，但可显著降低糖尿病的发生风险。阿卡波糖是目前唯一在我国获得IGT适应证的药物。

2.二甲双胍：DPP研究纳入接受二甲双胍治疗的IGT个体1073例，与安慰剂相比，二甲双胍治疗2.8年可使IGT个体进展为糖尿病的相对风险下降31%。TOP DIABETES研究显示，与单纯接受生活方式干预组相比，接受二甲双胍（850 mg/d）和吡格列酮（15 mg/d）二联治疗6个月者进展为糖尿病的风险降低71%，接受二甲双胍（850 mg/d）、吡格列酮（15 mg/d）及GLP-1R（利拉鲁肽1.2 mg/d、度拉糖肽1.5 mg/周、艾塞那肽10 μg 2次/d或艾塞那肽微球2 mg/周）6个月三联治疗者风险降低88%。

3.SGLT2i：DAPA-CKD和DAPA-HF研究的汇总分析显示，合并糖尿病前期的CKD和心力衰竭患者接受达格列净治疗后进展为T2DM的风险比安慰剂组低31.7%。

4.GLP-1R：针对肥胖和糖尿病前期患者的SCALE研究显示，利拉鲁肽（3.0 mg/d）治疗160周与安慰剂组进展为T2DM的比例别为1.8%和6.2%，利拉鲁肽有助于降低肥胖和糖尿病前期患者发生糖尿病的风险。一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验显示，司美格鲁肽（2.4 mg/周）治疗68周可以使糖尿病前期受试者HbA1c水平得到明显改善，84.1%的受试者恢复到正常血糖水平，而对照组这一比例只有47.8%。一项针对患有糖尿病前期的PCOS患者的随机、开放、平行分组对照临床试验显示，艾塞那肽干预后糖尿病前期缓解率显著高于二甲双胍组（分别为56%和32%）。一项为期72周的随机、双盲、安慰剂对照临床试验显示，GIP/GLP-1R替西帕肽（5、10、15 mg/周）干预1.5年使糖尿病前期缓解比安慰剂组高33.4%。

5.吡格列酮：ACT NOW研究显示，与安慰剂相比，吡格列酮可使IGT人群转化为糖尿病的风险降低72%，对于伴有非酒精性脂肪性肝病的糖尿病前期人群优选吡格列酮。

6.其他：另有研究表明，奥利司他在减轻体重和降低糖尿病发生风险方面也有一定的效果。

特殊人群应该根据具体情况给予个体化区别对待。对于老年或超老年、老年痴呆、精神障碍、重要脏器功能严重受损、预期寿命<10年、独居老年人等情况的糖尿病前期个体，重点是健康教育、高血糖之外的其他心脑血管疾病危险因素的控制及定期的血糖监测，一般不需要针对高血糖做特别干预。

文献链接：https://guide.medlive.cn/guideline/29066

参考资料：中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版） [J].中华糖尿病杂志, 2023, 15(6) : 484-494. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20230509-00188.