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导语：妊娠期间的肝脏疾病给临床医生带来了不小的挑战，医生在制定管理决策时，需要同时考虑妊娠母亲与胎儿的安全。妊娠期肝病分为妊娠特有肝病和非妊娠特有肝病。妊娠特有肝病包括妊娠性剧烈呕吐、妊娠急性脂肪肝、妊娠期肝内胆汁淤积症以及溶血、肝酶升高和血小板减少综合征（HELLP）。非妊娠特有肝病包括慢性病毒性肝炎、急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝损伤、肝硬化等。

妊娠性剧烈呕吐

每1000个妊娠女性中就有1-20名患者发生妊娠性剧烈呕吐。妊娠性剧烈呕吐一般出现于妊娠早期，通常在妊娠4-10周期间，但也可能会出现于妊娠20周。妊娠性剧烈呕吐的鉴别诊断包括简单的妊娠恶心呕吐、胃溃疡、胃肠炎、病毒性肝炎、肾盂肾炎、肾结石、卵巢扭转、甲状腺机能亢进、糖尿病酮症酸中毒和偏头痛。妊娠性剧烈呕吐的危险因素包括既往甲状腺功能亢进症史、精神病史、糖尿病、多胎妊娠、体重指数增加、妊娠前每天摄入饱和脂肪。幽门螺杆菌感染与妊娠之间也有关联。

症状

妊娠性剧烈呕吐的症状包括严重的恶心和呕吐，有时需要住院治疗。患者经常出现脱水，可能显示营养不良和体重增加的证据。

诊断

妊娠性剧烈呕吐的诊断依据患者的临床表现。尽管没有标准的诊断标准，一些常用标准包括持续性的、没有其他原因的呕吐，急性饥饿（通常存在酮尿症），急性体重降低≥5%。高达一半的住院患者存在肝脏酶学异常。转氨酶水平可能高达200 IU/L，但一般不会超过300 IU/L，碱性磷酸酶水平可能上升到两倍正常值。直接胆红素和间接胆红素值可能会升到 4mg/dL，血清淀粉酶和脂肪酶可能上升至5倍正常值。

治疗

妊娠性剧烈呕吐的治疗包括非药物干预措施和药物治疗。非药物干预措施包括避免触发恶心的刺激物，如香水、烟雾、烹饪食物和化学品的气味。

根据ACOG实践指南，妊娠呕吐和恶心的药物治疗的初始治疗选择为给予维生素B6 10-25mg，每天3-4次。还可以联合多西拉敏，给予12.5mg口服，每天3-4次。

如果上述2种药物仍无效，下一步是添加异丙嗪12.5mg口服或直肠给药，每4小时一次；或添加另一个H1受体阻断药茶苯海明（乘晕宁）50-100mg口服或直肠给药，每4-6小时一次。

如果存在脱水，则应开始静脉输液，每4-6小时静脉滴注茶苯海明50毫克，每8小时静脉滴注5-10毫克甲氧氯普胺或每4小时静脉注射异丙嗪12.5-25毫克。最后，如果上述所有药物仍无效，可以加入甲泼尼龙每8小时口服或静脉注射3天，然后每12小时静脉内注射昂丹司琼8mg。需要注意的是，在妊娠前10周使用甲泼尼龙与唇腭裂相关，因此应谨慎使用。

如果患者持续呕吐，不能耐受任何液体，应考虑住院。此外，应监测、评估并适当处理患者的任何生命体征的变化、精神状态的变化或持续减重。应给予不能长时间耐受液体或缺水的患者静脉输注必要的电解质和维生素，尤其是维生素B1。

妊娠急性脂肪肝

妊娠急性脂肪肝（AFLP）的患病率是1/10000-15000。AFLP常发生于妊娠后半期（妊娠27-40周）。鉴别诊断包括暴发性病毒性肝炎、药物导致的肝毒性、妊娠期特发性胆汁淤积和HELLP综合征。妊娠急性脂肪肝的危险因素包括母亲年龄、初产、多胎妊娠、先兆子痫、胎儿性别、体重偏轻和妊娠急性脂肪肝史。

症状

症状通常在数天至数周内发展，包括恶心、呕吐、厌食、嗜睡、腹痛、腹水和黄疸。短暂性尿崩症可能导致一过性多尿和烦渴。50%的患者可出现急性肾功能衰竭，60%的患者可发生肝性脑病。约50%的患者可能存在高血压、蛋白尿和水肿。

诊断

妊娠急性脂肪肝的诊断通常基于患者的陈述和和实验室检查结果。妊娠急性脂肪肝患者的血清转氨酶水平中度升高（一般为300-500U/L）。胆红素通常低于5mg/dL，但在严重的情况下，胆红素水平会较高。其他典型的异常包括白细胞增多、低血糖、氨氮含量升高、血小板减少、凝血功能障碍、肾功能不全。

计算机断层扫描（CT）扫描可能会提示肝脏和腹水的弥漫性低密度信号。肝活检可以给出明确诊断，但由于需要及时治疗和凝血功能障碍往往不进行肝活检。

治疗

任何可能诊断为妊娠急性脂肪肝的患者应立即入院，因为该疾病呈渐进性和突然恶化。应立即启动持续胎儿监测，建立支持性的措施以稳定母亲病情，往往包括按需输注葡萄糖和血液制品，并仔细监测患者的体液状态。主要的治疗方法是选择合适时机立即分娩，从而减缓母亲肝脏的脂肪酸超负荷。

大多数孕产妇在分娩后48-72小时有所改善，血清转氨酶水平、胆红素水平恢复正常，但入院时存在凝血功能障碍、肝性脑病或低血糖的患者往往需要持续监测，可能产后病情进一步恶化，甚至发展为急性肝衰竭，预后很差。

参考文献：

1.Liver Disease and Pregnancy：Overview,Hyperemesis Gravidarum and Acute Fatty Liver of Pregnancy. Medscape.

2. [美]尤金R.希夫等著.希夫肝脏病学.黄志强主译.化学工业出版社.