作者：Tinyel

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感冒病史、青年女性、剧烈头晕，你的第一反应是什么？

前庭神经炎？癔症？

可能大部分人脑海里首先冒出来的诊断是这两个。回答这个问题之前，我们先来看一个病例的简要回顾。

病例回顾

➤初次发作 2021年12月

患者从超市购物后步入地下停车场时突发头晕，伴心慌、出汗，自觉“快要撑不住了”，某市级综合医院A急诊诊断“眩晕症”，给予敏使朗口服，嘱患者回家休息。

➤治疗经过

患者自觉头晕未缓解，继续就诊于医院A的眩晕门诊，告知在初次头晕发作前曾有“感冒”病史，医生在进行了床旁检查后诊断为“前庭神经炎”，给予甲钴胺口服；患者头晕未完全缓解，反复就诊于医院A眩晕门诊及某上级医院眩晕专家处，眩晕专家予前庭功能检查后告知“前庭功能正常”。由于头晕始终未完全缓解，患者就诊于综合医院B眩晕门诊，床旁检查后告知“前庭功能未见明显异常”，此时患者已经反复头晕5月，除了头晕还伴有睡眠障碍和口干，此次就诊得到的诊断是“植物神经功能紊乱、焦虑状态”，给予氟哌噻屯美利曲辛和帕罗西汀口服，另外要求前庭功能锻炼治疗。患者在药物治疗和前庭功能锻炼3月后，头晕缓解，自行停药1月后，头晕复发。

病例要点

患者的发病和治疗经过基本如此。对于这个病例，患者的“感冒”病史是否非常重要？

从整个病程来看，似乎并不是非常重要。对于该患者首次发作以及整个病程中的症状，最需要被关注的是她始终都表现为头晕，没有出现过眩晕；其次，首次发作时患者伴有心慌、出汗，以及濒死感，都是非常关键的诊断要点；第三，在头晕5月后，患者出现睡眠障碍及口干，这也是有助于诊断的症状。

另外，纵观整个治疗经过，也可以发现一些值得反思的点。求诊早期，头晕急性发作直接给予敏使朗是否合适？敏使朗究竟在什么时候用更好？前庭神经炎的诊断只是在简单的床旁检查和病史问询后就给出了，这显然不符合规范；即使该患者确实是前庭神经炎，仅仅给予甲钴胺，是否合理？后续就诊中，虽然症状得到缓解，但是否需要使用氟哌噻屯美利曲辛？

最后，这个患者的首次头晕发作是什么？后续的头晕又是什么？

学习时间

➤1.敏使朗的适应症

敏使朗说明书上的适应症为“梅尼埃病、梅尼埃综合征、眩晕症伴发的眩晕、头晕感”，参考国内外使用敏使朗的适应症可发现，敏使朗可“改善前庭功能，消除内耳性眩晕、耳鸣和耳闭感等症状”，国内主要将敏使朗用于梅尼埃病、血管性头痛及脑动脉硬化、缺血性脑血管疾病、高血压所致体位性眩晕、耳鸣等的治疗。该病例中的患者头晕初次发作时直接被给予敏使朗口服，似乎并不合适，因为这不是眩晕发作，更不是以上任何一种原因导致的头晕感；至于改善前庭功能，当时并未知晓患者的前庭功能如何，“改善”从何谈起？直接给予敏使朗也许更多是一种“临床习惯”。

➤2.前庭神经炎诊断标准及治疗

前庭神经炎是一种常见的急性前庭综合征，但缺乏明确的诊断标准和统一的治疗方法，目前可以参考的权威文献主要有国内的《前庭神经炎诊治多学科专家共识》以及国际Barany协会制定的《急性单侧前庭病/前庭神经炎诊断标准》。

对照该病例中的实际情况，急性发作时直接给予敏使朗，应该不算“重大失误”，但后续治疗中给予的甲钴胺，并没有在专家共识中出现。整个治疗过程中没有出现前庭抑制剂，假如这确实是前庭神经炎，这显然不符合治疗规范。值得注意的是，最后一个医生提出了前庭康复治疗，并且患者的依从性较好，能够配合完成治疗，并从中获益，这是值得肯定的。

➤3.氟哌噻屯美利曲辛的适应症

氟哌噻屯美利曲辛说明书上的适应症为“轻、中度抑郁和焦虑；神经衰弱、心因性抑郁、抑郁性神经官能症、隐匿性抑郁、心身疾病伴焦虑和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁”，常见的不良反应涉及包括精神疾病、神经系统疾病、胃肠道疾病等多个系统。关于这个药的争议一直很多，但始终“很畅销”，该病例中的患者显然存在焦虑，也许还存在抑郁，看上去十分符合氟哌噻屯美利曲辛的适应症，患者的症状也缓解了，但氟哌噻屯美利曲辛是否真的对患者有好处？症状的改善是否真的与氟哌噻屯美利曲辛有关？值得我们思考。

➤4.惊恐发作

惊恐发作是一种精神心理疾病，可以理解为一种焦虑急性发作，发作时会出现恐惧感、濒死感、心率加快、呼吸短促、恶心、出汗、口干、颤抖等，当然也会出现头晕。

惊恐发作可分为两种，无预期的惊恐发作发生得很突然，通常无明显原因，无法预计；有预期的惊恐发作通常来自于某种恐惧症，当遇到触发因素时就会触发惊恐发作。惊恐发作通常持续时间不超过10分钟。由于惊恐发作属于精神心理疾病范畴，在这里不再展开。

➤5.PPPD

关注头晕/眩晕诊疗的同道，一般不会对持续性姿势感知性头晕（PPPD）陌生，虽然这不属于前庭性头晕，但从鉴别诊断的角度出发，需要对这种疾病有所了解。在国内专家共识中也明确提到，“30%-50%的患者发展为慢性头晕，可表现为PPPD。关于PPPD的相关内容，可以回顾之前的推送PPPD小课堂。

总结

通过这个病例可以发现，基层临床医生对于前庭神经炎的诊断并不是非常熟悉，从诊断到治疗均出现了非常明显的问题，虽然有的也长期在“头晕门诊”，甚至专家门诊坐诊，但这并不代表对头晕/眩晕疾病掌握的非常充分，有时候经验会蒙蔽我们，时常回顾基础知识对于临床一线的医生还是十分有必要的。至于最终的诊断，或许大家已经有自己的答案。