在过去膝关节脱位发生率很低，在运动损伤中占比0.02%~0.2%。对于临床医师来说，整个职业生涯很难遇到。但随着时代变化，目前膝关节脱位的发生率在不断升高。

夏亚一教授就《陈旧性膝关节多发韧带损伤》作专题演讲，为大家带来临床中遇到的各型罕见病例，结合文献与自身诊治经验，和各位同仁交流学术经验，以期提高临床诊疗技术，带来新的认知与体会。

本院病例1

患者男，54岁

18个月前，骑摩托车撞伤致右膝关节疼痛，右小腿及右足麻木

X线：右膝关节脱位（经济原因：未手术）

15个月前，因右足及踇指背伸受限，再次就诊

诊断：陈旧性右膝关节脱位，腓总神经麻痹（经济原因：未手术）

本次就诊原因：右下肢麻木加重，无法背伸右足及踇指

入院查体：右下肢短缩畸形，右膝呈台阶样改变，胫骨向后方移位，右膝关节内翻畸形，右小腿肌肉轻度萎缩，右足及右踇指下垂畸形，Lancnman试验阳性，右膝关节被动ROM0~90°

行复位、关节置换治疗

术中见：股骨髁、胫骨近端表面软骨剥脱，关节间隙狭窄

术后1个月随访

术后2个月随访

腓总神经麻痹有所恢复，ROM0°~90°，可正常行走。

WOMAC OA指数75分（轻度）

Lyolsm指数74分（中等）

HSS 74分（良）

术后1年随访

腓总神经麻痹已恢复，ROM0°~100°，可正常行走。

文献病例1

患者男，53岁

初次受伤：3个月前

难复性膝关节后脱位

开放复位，MCL瘢痕愈合，仅重建PCL

术后3年

ROM0°~90°

韧带重建技术一般适用于受伤时间比较短，内外侧稳定性尚好、创伤性关节炎不严重的患者。但老年患者效果欠佳，使用较少。

一期重建膝关节多发韧带损伤结果

慢性多韧带损伤一次性手术重建能获得良好效果。

所有重建均采用自体肌腱。在KD III型患者中，用同侧半腱肌腱重建内侧浅层副韧带（sMCL），同时用半腱肌和股薄肌腱重建后外侧角（PLC）。在这些病例中，分别用同侧腓骨长肌腱和对侧腘绳肌重建PCL和ACL。在KD II型损伤中，使用同侧腘绳肌肌腱重建ACL，并使用同侧腓骨长肌腱移植重建PCL。

关节融合术仅作为抢救手术，仅在尝试其他方法失败或对关节功能要求不高时使用。

多膝关节后脱位

伴腓总神经损伤误诊

20岁男性，体力劳动者，主诉右膝疼痛和畸形，右腿无法负重。一年前外伤接受了45天的保守治疗（按摩和支具）。就诊时出现胫骨后部和股骨之间的异位骨化和腓总神经麻痹，伴有软骨坏死。行切开复位韧带重建。术中探查副韧带、髌骨和髌腱，行软组织广泛松解，仍无法使股骨和胫骨复位，关节表面有广泛的软骨溶解，交叉韧带和半月板不可逆损伤。考虑病人体力劳动者，行膝关节融合。术后6周腓总神经恢复，2年后恢复原来体力劳动。

STEINMAN针固定

关节表面保留的年轻患者可以进行韧带重建术，但术后容易再次脱位，需要使用外固定装置。

ILIZAROV技术

患者伴有腓总神经损伤、血管损伤，关节周围骨折，下肢血运差。

牵引3个月后行人工韧带重建，最终ROM15°~110°，轻度残余后半脱位。

对于年龄较大的患者，手术会面临到的问题：

股四头肌挛缩

严重膝关节畸形

严重膝关节不稳

前、后交叉韧带完全断裂

创伤性关节炎

半月板磨损殆尽

长期反复脱位

难复性髌骨脱位

慢性膝关节脱位最好的选择是TKA

· 膝关节长期处于脱位状态导致屈伸过度不匹配

膝关节周围肌肉挛缩；

膝关节周围韧带挛缩；

韧带重建技术难以维持膝关节平衡。

· 技术要点

通过松解软组织实现关节复位；

扩大股骨假体尺寸并适当后移股骨组件；

术中如果难以实现良好的软组织平衡，使用限制性假体。

文献病例2

患者男，73岁

3个月前车祸致左膝关节脱位

ROM30°~150°

左膝TKA，术中侧方稳定，使用非限制性假体

术后支具固定4周

术后1年，ROM10°~120°，Lyolsm评分80

文献病例3

患者男，56岁

30年前左膝关节外伤

ROM：25°~65°，严重OA

手术：TKA

非限制性假体

术后：屈曲度增加到100°时发生后脱位，床边闭合复位

术后5天，再次脱位，腰麻复位，石膏固定

术后2年，左膝关节稳定，ROM0°~90°，HSS 86

结论：术后容易复发脱位，建议使用限制性假体。

文献病例4

患者女，52岁

27个月前车祸致右膝关节脱位

长腿管状石膏固定3个月

膝关节僵硬，持续畸形，无法负重

股四头肌挛缩

半限制性假体

术后2年：ROM0°~85°

文献病例5

患者男，72岁

4个月前，左膝关节脱位

腘动脉损伤，创伤性关节炎

后侧不稳定，使用限制性假体

高度限制性假体

术后9个月：ROM0°~95°

文献病例6

患者男，35岁

6个月前，爆炸伤致左膝关节脱位

术后4个月：疼痛、膝关节不稳

限制性假体TKA

术后8个月：ROM0°~80°，内外翻稳定

膝关节脱位误诊后使用铰链膝关节能一次纠正术前问题。

术后3年位置良好，无松动。

关节置换难点术中暴露，建议Insall rectus snip,四头肌肉松解，推荐使用限制性关节。

大部分患者会出现膝关节僵直，可以用Pie-crust来延长股四头肌，满足膝关节活动度。

TKA术后外翻不稳定

行内侧副韧带和后斜韧带重建

左膝术前X线片：内侧副韧带和后斜韧带重建手术前，使用定位良好的胫骨和股骨组件进行全膝关节置换术的术前术后(A)和术前侧视(B)照片。(C)术前长腿站立X线片显示，与右膝相比，左膝明显外翻错位。

同种异体跟腱准备用作

浅表内侧副韧带（sMCL）和后斜韧带（POL）

（A）将同种异体跟腱（JRF Ortho）解冻；

（B）制成2个单独的11*25mm骨栓，用于股骨侧重建sMCL和POL；

（C）同种异体骨的骨栓形状为圆柱形，以适合股骨隧道内；

（D）每一个跟腱同种异体移植物都要进行扭动缝合，形成一个腱骨的结构，在每个骨块上钻一个孔，然后将穿过的缝合线穿过骨栓以帮助移植物在手术时通过。

左膝内侧副韧带浅层（sMCL）和后斜韧带（POL）

隧道的股骨侧准备和移植物放置

（A）在股骨上sMCL的股骨起点处制备骨性隧道；

（B）将同种异体骨块跟腱拉入隧道后，用8*25mm挤压螺钉（SoftSilk 1.5固定螺钉；Smith&Nephew）将移植物固定于股骨上；

（C）使用分离的第二条同种异体跟腱，带11*25mm骨块跟腱作为新POL拉入已经制备的骨髓道中，用8*25mm挤压螺钉固定；

（D）制备好POL移植物位于内侧支持带深层，半膜肌腱浅层向远侧拉出。以类似方式，sMCL移植物沿着内侧支持带深层拉向远端。

左膝内侧副韧带浅层（sMCL）和后斜韧带（POL）

异体移植物的胫骨固定

（A）将2.8mm缝合锚栓（Q-FIX:Smith&Nephew）放置在先前确定的近端sMCL以及胫骨上的POL连接处；

（B）如果发现远端sMCL止点缝合钉松动，则用两个2.8mm全缝合锚栓固定sMCL移植物；

（C）两个2.8mm缝合锚栓的缝合从远端向近端以Krakow方式穿过肌腱，将两个断端缝合固定；

（D）使用之前放置的锚的缝合线固定胫骨近端sMCL缝线以床垫的方式穿过同种异体跟腱并捆扎；

（E）POL移植物固定在胫骨上，缝合肢体以床垫的方式穿过移植物，并在施加内翻力时与膝关节完全伸展。游离POL移植肢体折叠在其顶部，形成POL的双股重建。高强度缝合线（2号FiberWire:Arthrex）将移植体的2条折叠端固定在一起，并加固后关节囊。

文献病例7

后外侧角重建术后6月：失效

后外侧角重建，恢复部分外旋不稳定。

本院病例2

基本信息

膝关节前脱位

8月25日凌晨手术前患肢情况

8月25日凌晨手术情况

伤口情况

目前情况

血管移植5个月后进行膝关节韧带重建手术。

总结

· 慢性膝关节脱位极为罕见，报道多为 Case report

· 膝关节长期不稳定，关节周围组织挛缩畸形

· 与脱位后早期治疗不同，慢性膝关节脱位的治疗更为困难

· 年轻患者可以使用韧带重建技术，但术后必须使用支具以防再次脱位

· 高龄、伴有骨损伤或膝关节OA的患者建议行TKA

· 术后仍有再次脱位可能，建议使用限制性假体

· 长期效果仍缺乏报道

夏亚一教授

主任医师，兰州大学萃英教授

博士研究生导师

甘肃省拔尖领军人才

甘肃省骨关节疾病重点实验室主任

甘肃省3D工程中心主任

甘肃省临床骨科研究中心主任

甘肃省骨科智能技术中心主任

兰州大学第二临床医学院

骨科教研室主任

兰州大学第二医院骨科中心主任

中华医学会骨科学分会委员

中国医师学会常委

中华医学会运动医疗分会委员

兼下肢学组副组长

甘肃省医学会骨科

专业委员会主任委员

中华预防医学会骨与关节病防治

与控制专业委员会委员

中国康复医学会骨伤科

委员会副主任委员

担任6部国家级杂志编委

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编辑：与佳

校对：大帝

审核：夏亚一教授

投稿邮箱：yunyiqianyan@qq.com

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