高血压是一种增龄性疾病，流调数据显示半数以上的＞60岁老人为高血压患者。老年高血压的患病率高，但知晓率、治疗率和控制率（＜20%）低。老年高血压患者的血压控制不良，具体受哪些因素的影响呢？在2022年中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，四川大学华西医院张新军教授进行的题为“老年人血压控制不良的分析及管理”的精彩讲座进行了解答。

影响血压整体控制情况的因素

1.合并症的复杂性影响降压治疗

合并症往往会影响降压药物的疗效发挥和整体降压药物治疗的效果。

流行病学研究显示，在高龄高血压患者中糖尿病、高脂血症、冠心病、肾功能不全和脑血管病的检出率分别为39.8%、51.6%、52.7%、19.9%和48.4%。

2.低舒张压问题影响收缩压控制

低舒张压可影响收缩压控制，从而影响整体老年人群的血压达标率。随着年龄的增长，不同人群的收缩压升高，舒张压相对不高，脉压差增大的比例增加。在≥80岁的老年患者中，90%左右的患者存在单纯的收缩压增高。

在单纯收缩期高血压老年患者中，相当一部分患者舒张压降低，即舒张压＜60 mmHg。此类患者的血压较难管理。这主要是由于在降压过程中，过低的舒张压可能会造成患者进一步的器官损伤，导致重要器官灌注不良，因此对于这类患者舒张压的控制往往处于一种较为放松的状态，从而无形中导致了血压控制的不达标。

3.特殊的高血压类型增加降压治疗难度

➤体位性血压变异：直立性低血压/卧位性高血压；

➤餐后低血压；

➤血压节律紊乱：白昼高血压/夜间低血压，白昼低血压/夜间高血压，夜间低血压/清晨高血压；

➤一过性高血压；

➤隐匿性高血压。

4.降压耐受性差影响治疗持续性

这种情况多见于超高龄/衰弱老年人。此类患者往往不能耐受血压下降造成的器官灌注减少；不能耐受降压药物的不良反应。

影响老年患者血压控制的可能原因

➤药物方案的合理性及服药依从性；

➤外周血管结构与功能重塑：动脉硬化、钙化；

➤肾脏及肾血管因素；

➤容量负荷问题；

➤肥胖；

➤阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）；

➤高盐饮食；

➤长期应激状态：焦虑、抑郁，慢性疼痛等；

➤不良生活方式：吸烟、酗酒；

➤睡眠问题：夜尿频繁、失眠；

➤影响降压疗效的药物：NSAIDS，类固醇，促红素等；

➤其他因素：未被诊断的继发性高血压或存在继发性因素。

1.降压药物的种类

有研究显示，在接受降压药物治疗的患者中，80%的患者使用了≤2种降压药物。但实际上，很多高血压患者需要应用≥2种降压药物才能达标。这部分患者可能是顾虑药物的不良反应，也可能是由于药物可及性、经济因素、患者不愿意服用更多降压药物等，从而影响了整体的血压控制。

资料显示，进行单药降压治疗时，30%-40%的轻度高血压患者的降压治疗不达标，70%-80%的总体高血压患者治疗不达标。进行两药联合治疗时，20%-30%的高血压患者降压治疗不达标。进行三药联合治疗时，10%-15%的高血压患者降压治疗不达标。进行三药联合治疗时，＜5%的高血压患者降压治疗不达标。

➤临床研究、队列分析及统计学数据支持以3种降压药物作为界定高血压“难治”的标准。
➤从血压形成机制而言，三种阻断不同升压机制药物的联合可显著降低血压水平。

2.药物依从性

治疗依从性是降压成效的基本决定因素。在临床实践中，常见的5大类降压药物的依从性存在一定的差异。美国一项纳入40492例高血压患者的研究给出了不同种类药物的依从性，如下表所示。

表1 不同药物的治疗依从性

以利尿剂为例，当血压控制欠佳时，通常会应用包含利尿剂的血压控制方案。难治性高血压患者也必须应用足剂量的利尿剂进行治疗。然而，研究显示噻嗪类利尿剂的整体依从性比较低。因此，在对此类患者进行治疗时，应进行患者教育，以提高治疗依从性。

在难治性高血压（339例）患者中进行的研究同样显示，在所有降压药物中利尿剂的依从性相对较低。因此，一定要与患者进行很好的沟通，以提高患者使用利尿剂的主动性和依从性。

3.高盐摄入

盐摄入量过多除了导致水钠潴留，增加容量负荷，影响降压效果外，还能激活组织RAS，降低药物降压效应，尤其是与神经内分泌相关治疗。

此外，实验室检测还发现，高盐摄入患者的非对称性二甲基精氨酸（ADMA）表达增高。其可影响内皮功能，从而削弱外周动脉血管的舒张特性。因此，高盐摄入状况可影响内皮功能及NO的合成与释放，从而削弱外周动脉血管的舒张特性，增强其收缩特性，进而使血压升高，导致血压控制不良。

4.血管内皮功能障碍

在老年人群中，血管的结构与功能异常，包括内皮功能障碍均与中心压力增高及动脉僵硬度增加相关。

5.增龄因素对血浆肾素活性的影响

老年人群的肾素活性较低，然而，在老年高血压人群中，整体循环肾素的活性并没有明显降低。这实际上也说明了在整个老年人群中，神经内分泌，包括RAS激活依然是一个比较突出的问题。所以在这类人群中，交感或RAS的激活也是造成血压控制不佳的一个重要潜在因素。

6.潜在继发性因素

部分原发性高血压人群可能会重叠一些继发性因素，这些因素往往与高血压病程、靶器官损伤、异常病理生理特征相关，因此在临床实践中应注意筛查，找准病因，进行对因治疗，以进行血压控制。

表2 降压药物疗效不佳的潜在继发性因素

总体来讲，老年血压控制不良的机制复杂，或与多种因素相关，且这些因素可能在老年人中并存，因此应进行很好的筛查和评估，以针对性管理。

老年高血压的药物治疗

在临床药物治疗方面，降压药物联合治疗是有效控制高血压的一种至关重要的方式。患者可应用A+C/A+D，甚至A+C+D的方式进行治疗。
如果进行三药治疗后，老年患者的血压仍无法很好的控制，此时可调整利尿剂剂量、联合应用不同作用机制的利尿剂，或者联合应用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂等来进行降压治疗。

图1 降压治疗流程图

PATHWAY-2试验（314例）显示，螺内酯对家庭平均收缩压（HSBP）控制最佳，优于安慰剂、多沙唑嗪、比索洛尔以及多沙唑嗪和比索洛尔降压水平的平均值。螺内酯组近3/4患者血压得到明显改善，60%的患者应用螺内酯降压效果最好。因此，螺内酯可作为第四类降压药物。

另外，有研究探讨了血压控制不良时一线3药组合的种类、剂量推荐，显示药物种类与普通高血压患者相同，但药物剂量有所增加。在血压控制不良患者进行4/5药联合时，可选择α受体阻断剂、直接血管扩张药物、中枢性降压药物、β受体阻断剂等。

表3 血压控制不良时一线3药组合的种类、剂量推荐

表4 血压控制不良时4/5药组合的种类、剂量推荐

值得注意的是，新型药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的降压疗效也较好。在本次会议中提前更新的新版高血压指南要点中也补充了ARNI作为新一类常用降压药物。

高血压的非药物治疗

SPYRAL HTN-ON MED pilot研究长期结果显示，经皮导管射频消融去肾交感神经术（RDN）组患者与对照组患者使用的降压药物数量相当，但RDN可长期持续显著地降低24h收缩压和舒张压，且收缩压正常患者的比例更高。然而，目前老年人很少使用RDN进行血压控制，且目前其尚不作为常规方式来进行血压控制。

除此之外，颈动脉窦压力感受器电刺激治疗在老年人群中的有效性和安全性也尚不明确。

老年人血压控制不良的处理

➤纠正影响血压控制的因素，积极改善生活方式，提高治疗依从性（Ⅰ，B）；

➤血压不达标者，应考虑加用醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，B）；

➤静息心率快，合并冠心病和心力衰竭患者可选用β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；

➤老年男性患者合并前列腺增生应考虑选择a1受体阻滞剂（Ⅱa，B）；

➤对于老年难治性高血压患者，可用直接血管扩张剂（如肼苯哒嗪、米诺地尔）或中枢性降压（如可乐定、a-甲基多巴）进行治疗（Ⅱb，B）；

➤非药物治疗方法，如RDN和颈动脉窦压力感受器电刺激治疗，在老年人群中的有效性和安全性尚不明确。