胰岛素抵抗是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、2型糖尿病等慢性代谢性疾病的“共同土壤”。

研究显示，≥25岁国人胰岛素抵抗的标化患病率为29%。肥胖是胰岛素抵抗最常见原因。

五类人该评估胰岛素抵抗

近日，《胰岛素抵抗相关临床问题专家共识（2022版）》指出，对超重/肥胖、糖尿病、高血压、ASCVD、非酒精性脂肪肝等患者，应评估胰岛素抵抗。

胰岛素抵抗的评估方法包括：

（1）简易人体测量学指标：如体重指数、腰围、腰臀比等。

（2）胰岛素量和循环胰岛素水平。

（3）直接测定法：包括高胰岛素‑正糖钳夹技术（HEC）和胰岛素抑制试验（IST）。

（4）间接测定法：如频繁采血静脉葡萄糖耐量试验的微小模型分析（FSIVGTT）。

（5）简易替代指数，包括稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA‑IR）、定量胰岛素敏感性检测指数（QUICKI）、Bennett胰岛素敏感性指数（ISI）、李光伟指数、空腹胰岛素倒数等，后者包括Matsuda指数、Stumvoll指数、Gutt指数等。

（6）如果要精确评估肝脏胰岛素抵抗，则要采用同位素示踪技术测定肝脏葡萄糖产生（HGP）速率。

临床医师可根据使用目的和条件等具体情况选择。

共识建议，对于有胰岛素抵抗者，应充分评估心血管风险及糖尿病风险，并行心血管疾病和糖尿病的筛查。

管理胰岛素抵抗三大策略

生活方式干预、药物治疗和代谢手术是管理胰岛素抵抗的三大测量。

生活方式干预包括健康膳食、增加运动、消除精神应激、戒烟、限酒、保持正常的睡眠、补充矿物质和微量元素等，是最常用也是最基本的管理措施，适用于所有人，应贯穿于整个管理过程的始终。

药物治疗只适合部分人群。药物治疗改善胰岛素抵抗的机制有3方面：直接作用（部分药物有直接改善胰岛素抵抗的作用）；通过控制高血糖，间接改善胰岛素抵抗；通过减重间接改善胰岛素抵抗。

由于目前用于治疗胰岛素抵抗药物的适应证多数为2型糖尿病，因此药物治疗通常适用于有糖尿病的胰岛素抵抗患者。

代谢手术主要用于生活方式干预和药物治疗均不能获得满意效果的较严重肥胖者，手术宜在经验丰富的多学科合作团队中开展。

饭吃八成饱

共识称，膳食总热量、膳食成分及进食时间均影响胰岛素敏感性。

建议胰岛素抵抗患者每日减少12%以上热量（消瘦者除外）；对于超重/肥胖的胰岛素抵抗者，建议每日热量减少20%~30%，以使体重降低5%以上。

少吃碳水化合物和动物蛋白

单糖、二糖及升糖指数高的碳水化合物刺激胰岛素分泌，诱发高胰岛素血症及肥胖，促进胰岛素抵抗。

建议胰岛素抵抗者将碳水化合物控制到总热量的50%左右，其中全谷类至少占总碳水化合物的一半，严格控制单糖（尤其是果糖）和二糖的摄入，减少高升糖指数食物。

对于极低碳水化合物膳食或生酮膳食，其长期安全性尚不清楚，故不推荐肥胖的胰岛素抵抗者长期采用。

动物蛋白通过刺激胰高糖素分泌而诱发胰岛素抵抗，而植物蛋白则减轻胰岛素抵抗。建议膳食蛋白所提供的热量占总热量的15%~20%，并适当增加植物蛋白占比（肾功能不全者除外）。

补充膳食纤维可显著改善外周胰岛素抵抗，建议成人每日补充15 g膳食纤维或将膳食纤维摄入量增加到35 g/d。

间歇性禁食：归根结底还是限制热量

间歇性禁食是常用的减重、改善胰岛素抵抗的方法，包括隔日禁食（ADF）、5∶2膳食和限时进食。间歇性禁食是否较单纯热卡控制更有效改善胰岛素抵抗，不同研究的结果存在差异。

有研究显示，短期5∶2膳食较单纯热卡控制能更有效改善胰岛素抵抗。也有研究显示，隔日禁食的减重、改善胰岛素抵抗作用与单纯热卡控制相当。

张惠杰等发表在《新英格兰医学杂志》的研究显示，热量控制不论是否联合限时进食都能够有效降低体重、改善胰岛素抵抗，但通过限时进食控制热量，并不优于单纯热量控制。

运动可提高胰岛素敏感性

有氧运动是最常见的运动形式，建议胰岛素抵抗患者保持每周至少150 min（每周运动5 d，每次30 min）中等强度（50%~70%最大心率）的有氧运动，如步行、慢跑、打太极拳、骑自行车、跳健身舞、做韵律操等。

抗阻运动（如举哑铃、做仰卧起坐及俯卧撑、负重深蹲、臀桥等）不仅可改善胰岛素抵抗，还能增加肌肉含量和骨密度，可与有氧运动联合。

无氧运动改善胰岛素抵抗是否优于有氧运动，尚无定论。

高强度间歇性运动可有效改善胰岛素敏感性。

运动宜在专业人员指导下进行，视身体状态选择合理的运动方式。

有心脑血管疾病的老年人应避免高强度剧烈运动，有低血糖风险的患者应注意防范运动诱导的低血糖。

二甲双胍能改善胰岛素抵抗

目前认为二甲双胍改善胰岛素抵抗的作用主要发生在肝脏，对外周胰岛素抵抗的作用较弱。

二甲双胍具有良好的药物可及性，价格低廉，不良反应少，并能改善多重心血管危险因素。对于合并T2DM的胰岛素抵抗患者建议给予二甲双胍治疗。

SGLT2i可改善胰岛素抵抗

钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）通过促进尿糖排泄，改善葡萄糖毒性而增加胰岛素敏感性。

达格列净治疗2周，使胰岛素刺激的葡萄糖消除速度增加了17%，但肝脏胰岛素抵抗指数无显著性变化。达格列净治疗的患者（12周）葡萄糖消除速度较安慰剂组增加19.7%。

胰岛素治疗对胰岛素抵抗具有双重影响

胰岛素可通过消除高糖毒性而改善胰岛素敏感性。

短期强化胰岛素治疗，对新诊断的2型糖尿病患者胰岛素抵抗的改善作用尤为明显。

胰岛素敏感性改善更好的患者，其强化治疗过程中胰岛素剂量降低的趋势更明显，停药后获得缓解的机会也更高。

另一方面，循环中持续高胰岛素血症本身可诱导中枢和外周性胰岛素抵抗长期的胰岛素治疗导致体重增加，间接加重胰岛素抵抗。

减重药物也能改善胰岛素抵抗

目前我国批准的非降糖类减重药物仅有奥利司他。奥利司他主要通过减少肠道甘油三酯吸收来减轻体重，从而增加胰岛素敏感性。

利拉鲁肽和司美格鲁肽作为降糖药已在部分国家批准用于减重治疗，其减重适应证剂量高于降糖适应证剂量，其减重剂量改善胰岛素抵抗的作用强于降糖剂量。

来源：中华医学会糖尿病学分会. 胰岛素抵抗相关临床问题专家共识（2022版）. 中华糖尿病杂志, 2022, 14(12) : 1368-1379.

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