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病例报告者：雅安市人民医院张海波

病例简介

患者女性，72岁。因“呼吸困难3天，加重1天”于2015年4月16日14:30入院。

患者于4天前长时间乘车从外地来本市探亲。3天前无明显诱因突感心累气促，外院就诊查胸片、心脏彩超等未见明显异常。1天前因呼吸困难加重再次就诊并入住某医院，诊断为“急性左心衰竭”，经利尿等治疗无效转我院治疗。

既往有高血压病史10年，收缩压最高达200 mmHg。1年前发生“脑梗死”，遗留左下肢活动稍不便（跛行）。

入院查体：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸25次/分，血压175/93mmHg。端坐呼吸，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺未闻及湿啰音及哮鸣音，主动脉瓣区第二心音（A₂）大于肺动脉瓣区第二心音（P₂），双下肢无水肿。

辅助检查：胸片示右下肺可见斑片状影，考虑炎性改变；心影增大。心电图示窦性心律，大致正常心电图。

院外动脉血气分析（入院前1天）示PH 7.47，二氧化碳分压（PCO₂）35 mmHg，氧分压（PO₂）60 mmHg，碱剩余（BE）2.0，氧饱和度（SaO₂）92%。

入院查血常规白细胞9.66×10⁹/L，中性粒细胞82.6%。凝血常规示国际标准化比值（INR）1.19，D-二聚体903 μg/dl。入院后7小时复查动脉血气分析示PH 7.5，PO₂ 30.5 mmHg，PO₂ 66mmHg，BE 0.7，SaO₂ 94.8%。

诊断

肺栓塞可疑、高血压3级（极高危）、陈旧性脑梗死、脑梗死后遗症。

诊疗经过

初步考虑肺栓塞诊断后，行低分子肝素抗凝治疗。患者血压较高、生命体征尚平稳，考虑无溶栓指征，暂未行静脉溶栓治疗。时逢周末，行肺动脉CT有一定困难，暂未行CT检查。

入院第2天5:00患者出现血压下降，遂行多巴胺持续静脉泵入维持血压治疗。后行肺动脉增强CT检查，结果示右肺动脉、左肺动脉主干及分支可见多发性栓塞，右下肺动脉远段及分支显影不明显。行超声心动图检查，显示右心扩大、左房稍大，三尖瓣轻度返流，肺动脉压增高。

检查完毕回病房后患者SaO₂下降（70%~80%），行无创呼吸机辅助呼吸，阿替普酶50 mg 2小时内静脉滴注，2小时后呼吸困难缓解。经后续治疗后，患者好转出院。

专家点评

中国医学科学院阜外医院丰雷、赵杰教授指出，本病例最为核心的问题是呼吸困难患者的鉴别诊断和紧急处置。

既往观点认为肺栓塞十分罕见，但随着近年来对肺栓塞疾病的整体认识水平，临床识别能力和辅助检查技术逐渐提高，肺栓塞的明确诊断率也不断增加，漏诊或误诊率降低。

以他们在临床观察的结果来看，对呼吸困难、气促患者常规检查D-二聚体，其中D-二聚体升高者行肺动脉CT检查可确诊20%~30%的肺栓塞。当然，绝大多数患者仅存在较小块肺栓塞，仅需要一定时间的抗凝治疗栓子即可消去；但本例为大面积肺栓塞，需要紧急溶栓等处理。

本例栓子的来源很有可能是下肢静脉，证据来自患者发病有卒中后下肢活动障碍和长时间乘车史。患者最初可能由于小块血栓脱落导致小面积肺栓塞，因此生命体征尚平稳，后期可能发生了大块血栓脱落，导致血流动力学障碍、低氧血症和休克。

由此需强调可疑肺栓塞患者应制动，此外抗栓治疗本身也可能导致更大的栓子脱落。当然本例院前胸片已提示有肺梗死征象。除下肢深静脉血栓外，心源性栓子、血浆浓缩（本例患者存在大量利尿后的血浆浓缩）等均可导致血栓形成。

在鉴别诊断方面，肺栓塞和心力衰竭的临床表现有相似之处。最为简便的鉴别诊断方法比如脑钠肽（BNP）和动脉血气分析。

本例患者在鼻导管吸氧的状态下，氧分压仅有60%，提示存在严重的低氧血症，同时本患者还合并过度通气、二氧化碳分压的下降，均提示严重肺栓塞。

急性心力衰竭发生时，往往首先出现的是胸片改变例如双下肺淤血、肺水肿征象，其次是体征例如双下肺湿啰音等，最后才是症状例如气短等。本患者检查胸片未发现肺淤血、肺水肿征象，查体双肺未闻及湿啰音及哮鸣音，因此提示心力衰竭的可能性不大。

此外，呼吸困难合并血压升高的患者还应当考虑主动脉夹层的可能，血压突然下降也可能是夹层动脉瘤破裂导致。总体来讲，本例诊断和治疗思路正确。

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