节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。抗心律失常药物（AADs）是节律控制策略的一线推荐。房颤患者该如何进行节律控制？近日，发布的《心房颤动节律控制药物规范应用专家共识》给出推荐。

房颤患者如何转复窦性心律？

1.房颤复律的原则及时机

血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；血流动力学稳定者，可先尝试药物复律。血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。

大多数阵发性房颤急性发作可在1~2 d内自行转复，房颤持续时间越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及CHA2DS2-VASc评分等决定（图1）。

图1 房颤复律流程图

2.房颤复律中AADs的选择

可用于房颤复律的AADs有Ⅰc类（氟卡尼、普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、多非利特、伊布利特、维纳卡兰）。

应基于患者特征、药物特性及副作用等选择恰当的药物。射血分数下降的心衰（HFrEF）患者只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、射血分数保留的心衰（HFpEF）或射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）及左心室肥厚的房颤患者可应用决奈达隆复律；对于无器质性心脏病的房颤患者可应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律（表1）。

表1 房颤常用的AADs使用方法

3.“口袋药”复律

对于有症状的阵发性房颤患者，若症状发作不频繁，并且已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量Ⅰc类AADs转复窦性心律，此类方案称为“口袋药”复律策略。

➤适应证：房颤发作≥2 h，频率<1次/月；房颤发作期间无严重症状（如晕厥、严重胸痛或呼吸困难）。

➤禁忌证：严重的结构性心脏病，如左室射血分数（LVEF）<50%，缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导（如QRS 间期>120 ms，PR 间期>200 ms，窦房结功能失调或高度房室传导阻滞）；收缩压<100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

➤用法用量：顿服，氟卡尼200~300 mg或普罗帕酮450~600 mg。部分患者可能发生心动过速，建议提前30 min口服β受体阻断剂。

➤可能出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。

➤出现下述情况时，应及时医院就诊：用药6~8 h房颤仍未中止；用药后自觉不适（如主观感觉症状加重）；24 h内房颤发作>1次（不建议24 h内服用“口袋药”2次）；房颤发作伴随严重症状（如明显呼吸困难、胸痛、晕厥或栓塞卒中表现）（表4）。

表2 房颤患者转复窦性心律的建议

注：适用：临床获益明确，应予优先应用。倾向于适用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可应用。不确定：治疗获益证据不充分，可根据临床实际情况权衡应用。不适用：临床应用可能无益或有害，不推荐应用。

房颤复律后如何维持窦性心律？

大多数阵发性或持续性房颤患者在窦性心律恢复后仍有较高的复发风险，AADs可减少房颤复发率、降低房颤负荷、提高患者生活质量，减少房颤管理相关的医疗成本等。

1.AADs维持窦性心律

目前常用于房颤复律后维持窦性心律的AADs有氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、决奈达隆和索他洛尔。AADs维持窦性心律的效果适中，选择药物时应仔细评估患者合并的基础疾病、心血管危险因素和药物副作用等，优先考虑安全性而不是有效性。

合并窦房结或房室结功能减退的房颤患者应避免使用AADs进行节律控制，确有必要进行AADs治疗时，应考虑预先植入起搏器；当房颤患者的窦性心律难以维持，且决定放弃控制节律而采用控制心室率策略时，应停用AADs。AADs 治疗启动后应定期监测心室率、QRS宽度及QT间期，明确有无心动过缓或传导阻滞。

一种药物维持窦律失败后，可复律后改用其他药物；当AADs维持窦律效果不佳时，应首选导管消融治疗。长期节律控制治疗评估及药物选择见图2。

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图2 长期节律控制治疗及药物选择

2.导管消融术后维持窦性心律

AADs和导管消融均可用于阵发性或持续性房颤患者节律控制策略的一线治疗，患者可根据自身意愿选择治疗方案。房颤消融可改善患者生活质量，并对降低患者病死率、心力衰竭和卒中的风险可能有益。

导管消融术后使用AADs 6周至3个月，可抑制消融后空白期（<3个月）房性心动过速以及房颤的发生。空白期后根据症状和节律状态决定中断、停止或继续使用AADs。

表3 房颤患者维持窦性心律的建议

特殊人群房颤

对于特殊人群房颤的处理，本共识给出如下建议：

• 预激综合征合并房颤患者，推荐首选节律控制而非室率控制（适用）；

• 预激综合征合并房颤患者，推荐首选同步直流电复律（适用）；

• 预激综合征合并房颤患者，应首选导管消融旁路，特别是旁路不应期短且有快速前传者（适用）；

• 预激综合征合并房颤，心室率快，血流动力学稳定，可静脉应用伊布利特、普罗帕酮和普鲁卡因胺转复窦性心律或控制心室率（倾向于适用）；

• 不推荐β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类用于预激综合征合并房颤患者（不适用）；

• 肾功能不全合并房颤的患者，推荐使用胺碘酮与决奈达隆进行长期节律控制（适用）；

• 决奈达隆、胺碘酮、索他洛尔以及多非利特可用于预防HCM患者房颤复发（倾向于适用）；

• 如AADs无效或不耐受，可考虑导管消融（倾向于适用）；

• 心脏外科术后新发房颤患者应严密监测房颤是否复发（倾向于适用）；

• 心脏外科术后可考虑应用AADs，有利于维持窦性心律（倾向于适用）；

• 胺碘酮不应用于甲状腺功能异常患者（不适用）。

参考资料：孙艺红, 刘念, 薛玉梅, 等. 心房颤动节律控制药物规范应用专家共识[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(4): 343-355. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20220402-00241.