7月14日，美国心脏病学会（ACC）发布口服抗凝期间出血管理的专家共识决策路径，强调心内科医师要对所有接受口服抗凝药物治疗的患者进行出血风险评估，与患者共同讨论，采取最佳的方法将出血风险降低至最低。

患者在口服抗凝治疗期间一旦出血，临床医生要迅速评估出血严重程度，而且经常需要重复评估，以制定治疗决策，达到止血且维持器官功能的目的。

口服抗凝期间出血管理专家共识决策路径

大出血定义

该共识明确，大出血定义为达到以下至少1个危险因素：关键部位出血；血流动力学不稳定；明显出血（血红蛋白下降≥2 g/dl或需要输≥2个单位浓缩红细胞）。未达到上述标准的出血，则考虑为非大出血事件。

关键部位出血包括：颅内和其他中枢神经系统（眼内、脊柱内）出血，胸腔、气道、心包、腹腔内、腹膜后、关节内、肌肉内出血。胃肠道出血不是关键部位出血，但可导致血流动力学不稳定。

血流动力学不稳定的表现包括：心率增快；收缩压<90 mmHg或下降>40 mmHg或体位性血压变化（站立时收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg），或平均动脉压<65 mmHg；器官灌注不足（例如尿量<0.5 ml/kg/h）。

实验室检查

对于出现有临床意义的出血或需要进行紧急手术的患者，多项实验室检查有助于确定抗凝活性，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等。

服用维生素K拮抗剂（华法林等）的患者应检查凝血酶原时间和国际标准化比值（INR）。

服用达比加群的患者需要检查蝰蛇毒凝血时间（ECT）、稀释的凝血酶时间和蝰蛇毒显色检测。如果不能进行上述检查，检查凝血酶时间和APTT也是可以的。

对于服用依度沙班、阿哌沙班、利伐沙班的患者，抗Xa因子显色检测是首选的检查方法。如果不能进行抗Xa因子显色检测，服用依度沙班和利伐沙班的患者也可以检查凝血酶原时间。

出血管理

患者在口服抗凝治疗期间，一旦发生大出血事件，就要立即停用抗凝和抗血小板药物，同时要确保气道通畅，且要开放静脉通道。

对于大多数患者来说，建议在有药的情况下尽快用口服抗凝药物逆转剂，同时不能延迟复苏和局部止血。

如果明确存在大出血，建议介入放射科和外科等相关科室也尽早参与出血管理，并采取合适的策略，尤其是关键部位出血的患者。如有必要，应给予输血和其他支持治疗。

出现大出血的患者可能能从逆转或止血治疗中获益。

对于服用华法林等维生素K拮抗剂的患者，出现大出血或需要及时干预的出血时，可使用维生素K、凝血酶原复合物浓缩物、新鲜冰冻血浆来逆转。

对于服用达比加群、阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班等新型口服抗凝药的患者，由于目前没有随机研究比较凝血酶原复合物浓缩物或活化凝血酶原复合物浓缩物与逆转剂的有效性，如需要，可考虑用依达赛珠单抗（idarucizumab，逆转达比加群）或andexanet alfa（逆转Xa因子抑制剂）。

对于非大出血的患者，可采用局部止血的方法来控制出血，这些患者不应常规应用口服抗凝药物逆转剂，应该暂时停用口服抗凝药物，直到止血以及临床情况变稳定。这些策略应该与患者或其家属进行讨论。

非大出血的患者如果不需要手术、住院或输血，且已经止血，就可以继续应用口服抗凝药物。患者如果同时用抗血小板药物，需要与临床医师讨论停用这些药物的风险和获益。

出血严重程度评估和出血管理

重启抗凝治疗

患者的出血得到控制后，是否需要重新启动抗凝，取决于患者的血栓风险和再出血风险。

该共识指出，以下几种情况不适合再重新启用抗凝药物：

1、非瓣膜性房颤患者CHA₂DS₂-VASc评分男士<2分或女士<3分；

2、3个月以前首次出现静脉血栓栓塞；

3、急性应激性心肌病已康复；

4、3个月以前行生物人工瓣膜置换术但无房颤；

5、暂时应用口服抗凝药（术后预防性用药、无左室血栓形成的急性前壁心肌梗死后用药、左心耳封堵术后用药）。

关于重启抗凝治疗的考虑

如果有持续口服抗凝治疗的指征，可认为接受口服抗凝治疗有临床净获益。

如果已经止血且临床情况稳定，高栓塞风险的患者可考虑尽早重新启用口服抗凝药物，但要注意密切监测；中、高再出血风险的患者应采取个体化策略。

重启抗凝治疗

如果出血发生在重要器官或出血源不明确，建议延迟重启抗凝治疗。其他患者应在医学评估认为安全后再重启抗凝治疗。

延迟重启抗凝治疗

该共识强调，对于经历过需要中断抗凝治疗的出血事件的患者，医患之间应充分讨论重新应用口服抗凝药物的获益和风险。

来源：2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol, Published online July 14, 2020.

转载：请标明“中国循环杂志”

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