有明确的药物可以让心脑血管病患者做好二级预防，但为什么结局总是低于预期？阜外心血管病医院高润霖院士从阿司匹林依从性谈起，认为患者依从性差是其中一个重要原因。

高润霖院士

阿司匹林，是心脑血管疾病患者二级预防的基石用药，被国内外多个指南或共识推荐长期甚至终身预防用药。

但在我国进行的一项缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防患者的调查发现，长期规律服用阿司匹林者仅16.2%，而约2/3的缺血性卒中患者在1~2月内停用。

现实与指南的距离就是那么远。

要想提高依从性，首先必须要晓得依从性好的益处。

高润霖强调，必须让患者认识到长期依从性是阿司匹林预防心血管事件获益的前提。比如就心肌梗死而言，医师健康研究亚组分析发现，阿司匹林依从性好可降低51%的心肌梗死风险，依从性差则仅较安慰剂降低17%。

他告诫临床医生，对于阿司匹林反应不佳的患者，要充分了解其依从性，切勿草率归咎于阿司匹林抵抗或血小板反应多样性。

有较多研究发现，这些所谓的阿司匹林抵抗者，其实较多人并未严格遵照医嘱服用药物。

他提醒，对于随意停用或不规律服用阿司匹林的患者，其心血管不良事件风险显著增加。因为，若如此“任性”服药，可能会导致血小板聚集性增加或反弹。

“提高阿司匹林依从性，不仅仅是优化抗血小板疗效。”他说。有研究提示，阿司匹林依从性较高者，血压控制率也较高。

为何依从性差？抛开患者本身一些因素，比如年老、受教育程度低、患者服药种类太多等，临床医生也脱不开关系。

我国进行的一项卒中二级预防调查研究发现，阿司匹林依从性差的患者，有41.57%是由于医生未告知其服用时间，26.51%在随访中医生没有处方。

如何改善阿司匹林依从性？高润霖认为，对于临床医生而言，首先应正视阿司匹林出血风险并了解正确的防治策略。比如用药前评估获益与风险，阿司匹林导致出血风险增加主要来自胃肠道出血，必要时可给予质子泵抑制剂（PPI）。还有研究表明，阿司匹林肠溶性剂型要比缓冲剂型对肠胃损伤风险低。

此外，他认为，加强患者教育、使用智能药盒或者电话提醒等均是可以改善阿司匹林依从性的重要途径。

在这样一个“以患者为中心”的诊疗理念为核心的时代，高润霖表示，依从性并非患者遵医嘱的那么简单，而是一种“治疗方式”，即“患者与医生达成相互认同的行为准则，积极、自愿及配合地参与到治疗过程中，以达到预期的治疗目标”。

“阿司匹林依从性的分析，从侧面反映出一个重要问题，那就是当前并未有效地将临床研究明确的基础防治药物更好地应用于临床。对于心脑血管疾病负担日益沉重的中国而言，建立完善的依从性评价体系、改善阿司匹林等基础药物的依从性，应是今后较长时间心脑血管疾病二级预防工作的重要任务之一。”他表示。

来源：高润霖. 全面认识阿司匹林治疗依从性. 中华内科杂志, 2015, 54:288-290.

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