慢性心力衰竭发展过程中常常伴有心力衰竭恶化（WHF），主要表现为心衰症状或体征加重。心衰恶化事件与患者生活质量下降、住院和死亡风险增加相关。预防心衰恶化首次和反复发作是心衰治疗的重要目标，可以通过早期快速给予指南推荐的药物治疗（GRMT）来实现。近日，欧洲心脏病学会心力衰竭协会发布《2023 ESC-HFA临床共识声明：慢性心力衰竭恶化的定义、流行病学、管理和预防》，阐述了心衰恶化的定义、病理生理学、临床特征和防治等。

心衰恶化的定义

心衰恶化可定义为已有慢性心衰患者的心衰症状和体征加重，需要加强治疗，通常包括利尿剂治疗。判断是否为心衰恶化需要事先诊断为心衰，排除新发心衰。

表1. 心衰恶化的定义、病理生理学和治疗地点

WHF发作可能有不同的临床表现，具体取决于诱因、合并症、恶化速度、严重程度、症状和体征（如外周水肿恶化、劳力性呼吸困难加重、端坐呼吸）。

图1 心衰恶化概述

注：ED，急诊科；HT，心脏移植；IV，静脉注射；PAP，肺动脉压；QoL，生活质量；VAD，心室辅助装置。

病理生理学

无论左心室射血分数（LVEF）如何，心内压升高在WHF的病理生理过程中起关键作用，并且在明显的失代偿之前已经出现。WHF患者也可能存在灌注不足、末端器官损伤和功能障碍。在ESC HFA心衰登记研究的WHF住院患者中，9.9%为“干暖”，70%为“湿暖”，20%为“湿冷”，0.4%为“干冷”。充血会导致GRMT和利尿剂吸收减少，使心衰进一步恶化。

充血通常表现为不同程度的双下肢水肿以及体重大幅增加。另一方面，因失代偿性心衰住院的患者中，有很大部分体重仅略有增加（<1 kg）。在这些患者中，充血可能是由液体重新分布而不是液体积聚引起的，肺充血是主要的临床症状。交感神经刺激引起短暂的血管收缩，导致内脏和外周静脉系统的容量突然转移到肺循环。内脏神经调节已被确定为WHF潜在的治疗靶点。

WHF的防治

WHF的防治见图2。出现低灌注、低心输出量、低血氧饱和度（外周血氧饱和度<92%）和/或休息时出现症状（NYHA IV级）的患者必须在医院接受治疗。

图2 心衰恶化的治疗和预防

早期积极治疗充血对WHF患者至关重要，可以缩短住院时间，避免住院期间WHF和早期再入院，并改善预后。建议加强利尿治疗，如改用静脉袢利尿剂或增加口服袢利尿剂的剂量。WHF治疗的基石是静脉注射袢利尿剂。

根据ADVOR研究最新数据，可以调整利尿剂治疗方案。乙酰唑胺是一种碳酸酐酶抑制剂，可减少近端肾小管的钠重吸收，联合使用可提高袢利尿剂的效率。噻嗪样利尿剂，即口服美托拉宗（2.5-5 mg）可用于严重心衰伴利尿剂抵抗、连续肾单位阻断或eGFR<30ml/min/1.73 m²的患者；也可以考虑将呋塞米改为布美他尼或托拉塞米。EMPULSE试验的预设分析发现，与单用呋塞米相比，恩格列净可以更好地改善充血，并且90天临床获益更佳。

指南建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂来降低心衰住院和死亡风险。最近的分析表明，GRMT对预防门诊WHF事件也有疗效。随机对照试验表明，SGLT2抑制剂可减少所有WHF事件，对心衰住院和门诊事件具有相似的疗效。研究数据支持WHF后早期开始使用SGLT2抑制剂。根据指南和最近的试验，建议缺铁、LVEF＜50%的患者使用羧麦芽糖铁，以降低心衰再住院风险，改善症状和生活质量。基于VICTORIA试验结果，除了HFrEF新四联治疗，对于有症状且WHF事件后LVEF＜45%的患者，还应建议使用维立西呱。

文献索引：Marco Metra, Daniela Tomasoni, Marianna Adamo, et al. Worsening of chronic heart failure: definition, epidemiology, management and prevention. A clinical consensus statement by the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail.2023 Apr 26.