作者：刘严清华大学玉泉医院

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严重心力衰竭可导致急性心源性肺水肿，引起严重的低氧血症，如不能及时有效地处理，呼吸衰竭与心力衰竭互相促进，患者死亡风险极高。近30年，临床上都在尝试应用呼吸机辅助治疗改善急性左心衰伴呼吸衰竭患者的通气，治疗急性心源性肺水肿，目前已成为国内外同行抢救急性左心衰竭伴呼吸衰竭的常见手段之一。

急性左心衰导致低氧血症的机制

急性左心衰竭时，由于心脏病变导致心排血量急骤变化，肺血管内静水压急剧升高，当超过血管内胶体渗透压时，血管内液体漏出到肺间质或肺泡腔，引发急性肺淤血和肺水肿，导致肺通气及弥散功能障碍，引发低氧血症。

并且，肺泡水肿破坏肺泡表面活性物质，使肺泡萎陷，肺顺应性下降。而代谢性酸中毒、低氧血症、肺血管和间质牵张感受器兴奋引起肺通气增加，呼吸加快加深，导致呼吸肌疲劳，二氧化碳潴留增加。肺水肿进一步加重，胸腔压力大幅度下降，左心室跨壁压增加，左心室的后负荷显著增加，造成左室射血量减少，加之酸中毒加重组织和器官的损伤，心功能损害进一步加重，引起循环衰竭。

在这种情况下，纠正缺氧是治疗急性左心衰的关键措施。靠单纯氧疗很难完全改善患者的低氧血症，即使是提高氧浓度也难以维持正常血氧浓度，常需要借助机械通气呼吸机辅助呼吸。

呼吸机治疗心力衰竭的指标

急性左心衰竭一旦确诊后，应立即给予常规吸氧、镇静、强心、利尿、扩血管等药物抗心衰治疗，具有呼吸机治疗指征的患者应积极采用呼吸机辅助呼吸。

表1 心衰患者应用呼吸机治疗及撤机指征

表1 心衰患者应用呼吸机治疗及撤机指征

无创通气治疗无绝对禁忌证，较明显呼吸困难或缺氧表现而常规氧疗效果不佳者以及伴有CO2潴留者应尽早应用。

无创呼吸机的通气模式

无创正压通气（NPPV）无需气管插管，不增加机会感染和气道损伤，可避免或减少镇静剂的应用；准备时间短，操作方便；利于护理，容易撤机；感觉舒适，医疗费用相对较低，患者容易接受。但存在漏气、胀腹、氧合指数低、不利于气道分泌物引流等缺点。因此，心力衰竭时临床上多使用无创机械通气。

图2 无创呼吸机的通气模式

图2 无创呼吸机的通气模式

一般来说，急性左心衰合并呼吸衰竭患者早期选择CPAP模式即可有效缓解缺氧和呼吸窘迫的症状，但对于比较严重的患者，特别是考虑有呼吸肌疲劳的患者，应考虑选择BiPAP模式。而在使用无创通气4~6小时后，病情依旧恶化的情况下，应当迅速转换为有创通气，保证通气治疗的质量和可控性。

有创呼吸机的通气模式

有创通气具有参数控制精准，调整方便的优点，但需要气管插管或气管切开及适当镇静，易导致呼吸系统感染，并且脱机相对困难。对于病情特别危重，随时可能出现呼吸心跳骤停，心脏损害严重导致循环系统特别不稳定，肺部疾患严重或者需要充分吸痰才能保证气道通畅的患者，都应优先考虑选择机械通气。

表3 有创呼吸机的通气模式

表3 有创呼吸机的通气模式

急性左心衰伴呼吸衰竭患者得到及时诊断和及早治疗，病情可迅速缓解，病死率降低。呼吸机辅助治疗可作为抢救突发急性左心衰伴呼吸衰竭的一种安全、迅速有效的方法，但需要针对具体患者给予个体化治疗，需要临床医生具有一定经验，熟悉动态监测临床客观指标，合理调整治疗参数，及时预防和处理并发症，才能取得较好的治疗效果。

参考文献

1.呼吸机在急性左心衰竭治疗中的应用.心血管病学进展，2008年第29卷第2期.

2.对心力衰竭指南中关于无创呼吸机应用的解读.岭南心血管病杂志，2012年第18卷第6期.