二尖瓣反流是我国最常见的心脏瓣膜病。估计中国需要干预治疗的二尖瓣反流患者约750万；>65岁人群中重度二尖瓣反流发病率高达19.1%，但超过2/3的患者由于高龄、并发症等危险因素无法手术治疗，5年内死亡率高达50%。

经导管二尖瓣缘对缘修复技术（TEER）是一项基于导管、经皮介入的缘对缘修复技术，该技术通过夹合反流性二尖瓣的前瓣和后瓣，以纠正二尖瓣反流。

截至2021年，全球应用MitraClip系统超过15万例。在我国TEER于2020年起步，但目前尚缺乏规范的临床路径。

近日，中国首个经导管二尖瓣缘对缘修复术临床路径发布。路径涉及TEER团队建设、患者临床评估、影像评估、手术规范流程、复杂病变处理、围术期管理、全生命周期康复随访等临床关注的关键问题。

二尖瓣反流的临床综合评估

（1）临床症状、心血管疾病病史和其他疾病史；

（2）患者的心功能状态（NYHA心功能分级）；

（3）患者是否接受充分的指南指导的药物治疗（GDMT），是否有血运重建或心脏再同步化治疗（CRT）的指征；

（4）外科手术风险；

（5）心脏团队评估TEER的适应证以及短期和长期预后获益；

（6）TEER禁忌证。

多学科团队

完整的心脏瓣膜病TEER团队包括：心血管内科医师（包括心衰专家）、心血管介入医师、超声影像医师（需至少2名超声医师）、心血管外科医师、麻醉科医师、护理及康复医生。

TEER的术前评估至关重要，尤其是患者的筛选以及建立超声影像资料核心实验室。

适应证及禁忌证

TEER干预策略以Carpentier分型为重要依据，其主要根据瓣叶的活动度来进行区分（图1）。

基于最新国内外指南和共识，TEER适应证包括：

原发性二尖瓣反流

中重度以上二尖瓣反流；

有临床症状，或无临床症状但LVEF≤ 60% 或LVESD ≥40 mm；

经心脏团队评估外科手术高危或无法外科手术；

预期寿命＞1年；

解剖结构合适；

继发性二尖瓣反流

重度二尖瓣反流；

外科修复或置换手术高风险；

LVEF 20%~50%；

LVESD ≤ 70 mm；

PASP≤ 70 mmHg；

无右心功能受损；

无重度三尖瓣反流；

经血运重建、CRT或GDMT 1~3个月后仍有严重心力衰竭症状；

瓣膜形态合适；

预期寿命＞1年

禁忌证

二尖瓣瓣口狭窄；

无法耐受抗凝或抗血小板药物治疗；

活动性感染；

解剖结构不适合；

心腔内血栓；

对药物治疗反应差的终末期心力衰竭；

血液动力学不稳定且长期依赖血管活性药物或机械辅助循环支持；

预期寿命<1年

在真实世界的临床实践中，PRIME-MR研究显示TEER治疗二尖瓣反流患者的STS评分从2008~2013年的5.7%降至2020~2022年的4.8%，这意味着很多外科手术中危或低危患者拒绝接受外科治疗时，TEER可能是一个合理的选择。

REPAIR-MR和PRIMARY研究已经开始针对外科手术中危和低危患者评估TEER治疗的安全性和有效性。

器械

国际上目前获得FDA批准的TEER器械有两款：MitraClip系统和PASCAL系统。

国内自主研发的TEER器械均处于上市前临床研究阶段，3种器械锁定原理的代表性器械见下表。

超声心动图：术前影像学评估的主要方法

TEER的术前影像学评估方法中，经胸超声心动图（TTE）与经食道超声心动图（TEE）应用最广泛，在TTE和TEE影像质量差或评估不准确时可以采用心脏CT及心脏磁共振成像（CMR）作为补充。临床路径重点介绍了TTE和TEE术前评估要点。

二尖瓣反流严重程度评估

推荐选择缩流颈宽度（VCW）、近端等速表面积（PISA）半径、有效反流口面积（EROA）、反流容积（RVol），反流容积分数（RF）、连续多普勒（CW）频谱形态、二尖瓣前向跨瓣血流频谱、左心房和左心室内径、肺静脉血流等作为特异性评价指标，综合评估二尖瓣反流严重程度。

二尖瓣解剖学评估

近年来，国外专家提出了TEER的“绿区-黄区-红区”概念，绿区病变即为符合EVERESTⅡ和COAPT研究入选标准的简单病变；黄区病变为超越指南推荐标准的复杂病变；红区病变则为困难的解剖结构或禁忌证，需评估二尖瓣置换指征（表6）。

TEER手术流程

经股静脉TEER的规范流程共有10个步骤，经心尖TEER的规范流程共有5个步骤。

复杂二尖瓣病变的策略

TEER治疗复杂二尖瓣病变的策略针对交界区病变、宽大脱垂或连枷样病变、Barlow病、瓣叶裂、多瓣膜病合并重度二尖瓣反流。

围术期抗栓

术前抗栓治疗：若术前长期使用抗凝药物，应术前停止抗凝。华法林一般应至少在术前3天停用，手术当日复查凝血功能，国际标准化比值控制在1.7以下。

低分子肝素应在术前12h停用。新型口服抗凝药可在手术当日停用。如长期使用抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷，术前无需停用。如患者术前未口服抗血小板药物，是否需要双联抗血小板药物仍无定论，根据患者实际情况决定。

术后抗栓治疗：对于有抗凝指征患者，继续使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药。对于无抗凝指征患者，目前尚无大型临床研究证据指导抗血小板药物的选择，根据既往研究，建议阿司匹林100mg/d和（或）氯吡格雷75mg/d抗栓治疗1~3个月，目前国内外指南尚无定论。

推荐术前预康复、术后住院康复、门诊康复和居家康复4个阶段的全程康复管理

基于TEER患者病因和病理生理状态等临床需求为导向，康复团队实施精准的康复评估，以康复时不增加TEER患者术后二尖瓣反流为原则，建立从术前预康复、术后住院康复、门诊康复和居家康复4个阶段的全程康复管理路径，以改善患者的中远期预后。

建议TEER术后康复疗程为12周，可在门诊康复训练至少4周，联合居家康复训练8周的多模式联合运动训练完成康复计划。

来源：中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组，亚太结构性心脏病俱乐部.中国经导管二尖瓣缘对缘修复术临床路径（2022 版）精简版. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 272-283. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.002. 【点击下载原文】

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