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母乳喂养对母婴都大有裨益，并得到了世界卫生组织（WHO）等权威机构的推荐。然而，哺乳期母亲正在使用的精神药物也可能会随母乳进入婴儿体内，对后者造成潜在的影响，需加以权衡。

理论上，一种药物进入母乳的量取决于很多因素，包括给药途径、吸收程度、分子量、pH值、分布容积、血浆生物利用度、半衰期、蛋白结合率、脂溶性及水溶性、电离程度、乳/血药物浓度比值（M/P）等；一般而言，分子量小、分布容积低、血浆蛋白结合率低的脂溶性药物更容易进入乳汁。然而，精神科临床需要更直观的用药指导。

评价药物的哺乳安全性时，相对婴儿剂量（RID）是一个很有用的指标。该指标由WHO制定，定义为婴儿从母乳中摄入的活性药物RID剂量与母亲摄入剂量的比值，一般情况下RID<10%视为安全，RID<5%时推荐母乳喂养。然而，某些特定功能的药物（如，抗癌药、免疫调节药物）及半衰期非常长的药物（存在蓄积风险）不适用RID。

另一个有用的工具是著名临床药理学家Thomas W. Hale提出的药物哺乳安全性“L分级”（Dr. Hale’s Lactation Risk Categories）。该系统将药物的哺乳安全性由高至低分为L1（最安全）、L2（较安全）、L3（尚安全）、L4（可能有害）、L5（禁用）五个等级，每两年更新一次，为临床提供了重要的参考。

抗抑郁药

临床常用抗抑郁药的L分级和RID汇总如表1：

表1 抗抑郁药的L分级和RID

SSRI

舍曲林和帕罗西汀的哺乳安全性最好。出于副作用及撤药症状的考虑，更常用的是舍曲林，婴儿血浆内通常仅可检测到痕量（1.6-10ng/ml）的药物。

氟西汀半衰期较长，婴儿血浆内的药物浓度可能较高，应注意。母亲使用西酞普兰时，接受母乳喂养的婴儿曾观察到睡眠障碍，但会随着减量而消失。艾司西酞普兰的副作用较少。如果这些药物治疗妊娠期抑郁有效，则可沿用至哺乳期，并监测副作用。

氟伏沙明数据较少，不推荐用于哺乳期女性。

SNRI

有关文拉法辛用于哺乳期女性的研究较多，婴儿未发现明显副作用。然而，考虑到文拉法辛RID相对较高（7%-8%），故不建议作为首选。

度洛西汀的安全性与文拉法辛相似，但RID仅为1%。如果患者需要使用SNRI，则度洛西汀可作为首选。

TCA

母亲使用阿米替林或氯米帕明时，婴儿虽有过度镇静、喂养困难（表现为摄入奶量减少及无效吸吮）等副作用的报道，但很少见，因而与哺乳并不冲突。

真正需要避免使用的是多塞平——此前已观察到了婴儿的严重副作用，包括呼吸抑制、呕吐等。由于安全性数据有限，仅凭少量病例难以得到确切的结论，故建议选择多塞平之外的药物。

其他

米安色林及米氮平数据有限，故此类药物不建议在哺乳期使用，即便较少进入乳汁。如果患者确需使用可改善睡眠的抗抑郁药，那么曲唑酮是一个较好的选择，现有文献未见婴儿发生明显副作用的报道。

母亲使用安非他酮时，接受母乳喂养的婴儿有单次癫痫发作的报道，临床务必谨慎。

单胺氧化酶抑制剂（MAOI）不应该用于哺乳期女性，原因在于数据有限，且存在显著的相互作用风险。吗氯贝胺的L分级为L4，仅略优于多塞平。

一些更新的抗抑郁药，如阿戈美拉汀及伏硫西汀，哺乳安全性数据仍然缺乏。

结论

整体而言，抗抑郁药在精神药物中属于哺乳安全性比较理想的，在婴儿体内含量很低或检测不到，副作用很少见。其中，舍曲林可作为首选，其次是帕罗西汀、度洛西汀或曲唑酮。唯一禁用于哺乳期的抗抑郁药是多塞平。

此外，针对妊娠期抑郁，选药时也可以提前考虑到后续哺乳的需求，以避免日后换药的波折。

有关苯二氮䓬类药物、镇静助眠药、心境稳定剂、抗精神病药的L分级及RID，参见文末文献索引。

文献索引：Kamińska-Sobczak A, Gawlik-Kotelnicka O, Strzelecki D. Use of psychotropic medications during lactation - practical guidelines for psychiatrists. Psychiatr Pol. 2022 Jun 30;56(3):493-508. English, Polish. doi: 10.12740/PP/134254. Epub 2022 Jun 30. PMID: 36342981.