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抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎，包括显微镜下多血管炎和肉芽肿性多血管炎，两者具有相似的系统特征和对诱导治疗的反应。到目前为止，ANCA相关性血管炎诱导缓解的标准疗法是高剂量糖皮质激素和环磷酰胺或利妥昔单抗的联合治疗。这些疗法在临床实践中有效，患者缓解率高达80%-90%；然而，它们亦与各种副作用有关，包括伴发严重感染。

为了减少副作用，最近在临床试验中评估了减少剂量的糖皮质激素或无糖皮质激素的诱导缓解方案。LoVAS试验报告，在6个月时，减少剂量和常规高剂量糖皮质激素方案联用利妥昔单抗治疗ANCA相关性血管炎的缓解诱导率无显著差异；然而，尚不清楚维持糖皮质激素需求和长期结果。在LoVAS试验的第二份报告中，比较了ANCA相关性血管炎患者的减少剂量糖皮质激素联用利妥昔单抗诱导方案和高剂量糖皮质激素联用利妥昔单抗诱导方案之间预定义的24个月长期结果。该结果近期发表于风湿免疫领域顶级期刊Ann Rheum Dis.（影响因子27.4）。

研究方法

LoVAS试验是一项开放标签、两个平行组、多中心、随机对照试验（NCT02198248），纳入新确诊、无严重肾小球肾炎或肺泡出血的ANCA相关性血管炎患者。观察期共24个月，包括两个部分，6个月的诱导诱导期和随后的18个月维持缓解期。

患者被随机分为减少剂量或高剂量糖皮质激素组。减少剂量组的泼尼松初始剂量为0.5 mg/kg/天，高剂量组为1.0 mg/kg/天。减少剂量组在5个月时停用泼尼松，而在高剂量组泼尼松剂量在5个月时减少到10mg/天。

LoVAS试验中不允许使用甲泼尼龙静脉冲击治疗。两组均采用相同的利妥昔单抗治疗方案：起始每周375 mg/m²，四剂，6个月、12个月和18个月时分别一剂1000 mg（或两剂500 mg），以维持缓解。

研究结果

共对134名患者进行了分析。大多数减少剂量组（89.7%）和15.5%的高剂量组患者停用了泼尼松（中位停药时间分别为150天和375天）。

复合结局

减少剂量组69例患者中有25例死亡、复发、终末期肾病（ESKD）和严重不良事件；高剂量组65例患者中有32例同类事件。24个月时无复发、ESKD和严重不良事件的累计生存率在两组之间无显著差异（减少剂量组为62.7%，高剂量组为51.2%，p=0.124）。

死亡、复发、ESKD和严重不良事件发生情况

分析24个月时两组患者复合结局中包含的每个结局：

死亡：减少剂量组中有两名患者（2.8%）死亡，而高剂量组有5名患者（7.6%）死亡，组间无显著差异（p=0.225）。高剂量组的五名死亡患者中有两例在维持缓解期死亡（一例肺炎细菌，一例间质性肺病恶化），而减少剂量组的所有死亡事件均发生在诱导缓解期。

复发：减少剂量组有9名患者复发（13.0%），高剂量组有5名患者复发（7.6%），组间无显著差异（p=0.311）。减少剂量组的3名患者在诱导缓解期出现早期复发，同时，该组的6名患者和高剂量组的5名患者在维持缓解期出现复发。无复发生存率如图1C所示，两组之间无统计学差异（p=0.311）。

ESKD：高剂量组发生1例ESKD（1.5%），减少剂量组未发生ESKD，但两组间ESKD发生频率无统计学差异（p=0.485）。

严重不良事件：减少剂量组的严重不良事件发生率（27.5%）显著低于高剂量组（46.2%）（p=0.025）。在减少剂量组，36例严重不良事件中有21例发生在诱导缓解期；而高剂量组，54例严重不良事件中有41例发生在诱导缓解期。此外，与高剂量组（24.6%）相比，低剂量组的严重感染发生率也显著降低（10.1%）（p=0.026）。

研究结论

在LoVAS研究的新确诊ANCA相关性血管炎患者队列中，持续随访24个月，发现糖皮质激素减少剂量组和常规高剂量组之间的复发率无统计学差异，在死亡和ESKD的发生情况方面组间也无显著差异。此外，24个月时，减少剂量组的严重不良事件和感染发生率显著低于高剂量组，这种差异主要是由于6个月的诱导缓解治疗期不良事件发生率不同。这些结果或可解释为，在ANCA相关性血管炎患者中，利妥昔单抗维持缓解期间持续使用较低剂量糖皮质激素不是预防复发的必要措施。

参考文献：Furuta S, Nakagomi D, Kobayashi Y,et al. Reduced-dose versus high-dose glucocorticoids added to rituximab on remission induction in ANCA-associated vasculitis: predefined 2-year follow-up study[J]. Ann Rheum Dis. 2023 Sep 21:ard-2023-224343.