围手术期要提防肝素诱导的血小板减少症。

病例简介

【主诉】男性，61 岁。主因“突发胸闷、胸痛5小时”入院。

【现病史】心电图: 窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF 导联ST段稍抬高，V₁~V₄导联T波倒置；cTNT：0.045 ng/ml，CK-MB：1.7 ng/ml；血常规：WBC：16.1×10⁹/L，RBC：3.92×10⁹/L，Hb：117 g/L，PLT：115×10⁹/L，诊断为不稳定型心绞痛。入院之后，患者胸闷、胸痛持续不缓解，并出现窦性心动过缓（30~40 次/分），故于入院后3小时行急诊冠脉造影（见图）。

【诊疗过程】术前给予低分子肝素钙0.4 ml皮下注射，阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg 顿服，术中静脉给普通肝素3000 U。术中造影见前降支近段模糊病变，经血管内超声（IVUS）检查发现病变处斑块狭窄严重伴不稳定征象，遂植入Xience Prime 3.5×18 mm 药物支架一枚，手术过程顺利，即刻复查造影和IVUS提示结果满意。

术后3小时，患者心率加快至110次/ 分，血压降至80/40 mmHg，床旁超声提示少量心包积液。给于扩容、升压等治疗，但心率、血压持续恶化，术后第1天上午时再次床旁超声见心包积液增加到中等量，有心包填塞征象。立即行心包穿刺，抽出50 ml血性液体，之后患者血流动力学逐渐稳定。

血常规：WBC：20.6×10⁹/L，N：87.9%，RBC：3.92×10⁹/L，Hb：149 g/L，PLT：42.0×10⁹/L，因患者血小板总数较术前下降了50% 以上（术前：115.0×10⁹/L，术后：42.0×10⁹/L），考虑出现肝素诱导血小板减少症（HIT），患者同时有血性心包积液，故术后未再用肝素和低分子肝素抗凝，并从术后第1天起暂停抗血小板治疗，经过密切观察及多次复查心超患者均未再出现心包积液。

术后第5 天，血小板计数逐渐恢复到75.0×10⁹/L，加用氯吡格雷 50 mg/d，第6 天，血小板计数恢复到正常范围（105×10⁹/L），再加阿司匹林100 mg/d。术后第10 d，血小板计数完全恢复正常，即恢复标准双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg，qd、氯吡格雷75mg，qd）。

患者于术后2周康复出院，进行双联抗血小板，随访1年，恢复良好，无再发心绞痛及心血管事件。

讨论

肝素诱导的血小板减少症（HIT）是由肝素类药物引起的一种以血小板减少为特征的并发症。使用肝素的患者HIT确诊率为1.5% ~3%。临床上把HIT分为HIT-Ⅰ型和HIT-Ⅱ型两种。HIT- Ⅱ型更为常见，是由肝素特异性IgG抗体介导的免疫反应，一般在使用肝素后4~14 天发病，不受给药剂量及途径的影响，患者血小板计数明显下降。

本例患者的属HIT-Ⅱ型，由于免疫生化检查无法兼顾特异性和敏感性且对实验试剂和检测时间要求较高，一般单位不便开展，而4Ts评分系统相对繁冗，因此以血小板计数的动态变化作为诊断手段最为简单而可靠。该疾病本身呈良性过程，根据指南的建议，首先避免使用肝素和低分子肝素，但该患者合并血性心包积液，故同时对抗血小板治疗进行了调整，病情稳定后再恢复，也不失为一种务实的做法。