急性心梗后室间隔穿孔的手术时机是困扰外科医生的一大难题。

近日，阜外医院孙寒松、鞠帆等进行的研究表明，对积极治疗反应良好的室间隔穿孔患者应首选延期手术治疗，心肌梗死发作 37 天后为延期手术的最佳手术时机。

研究者就此提出了室间隔穿孔个性化延期手术治疗策略：

（1）存在心原性休克的室间隔穿孔患者首选机械辅助治疗，对机械辅助反应良好的患者可于心肌梗死发作起 37天后限期手术治疗；

（2）若患者对机械辅助反应不佳，或在机械辅助期间再次出现循环不稳定情况，需积极急诊手术治疗；

（3）少数患者在室间隔穿孔发作后，通过简单药物治疗即可缓解症状并可维持长期稳定状态，可根据自身情况考虑于心肌梗死发作37天后择期手术治疗。

图1 室间隔穿孔个性化延期手术治疗策略

这项研究纳入了112例行手术治疗的室间隔穿孔心梗患者，患者平均63岁，男性约占六成，心梗发作至室间隔穿孔的平均时间间隔为6.36 天。

112例患者中，16例接受急诊手术，57例接受限期手术，39例接受择期手术；66例患者同期搭桥，5例行二尖瓣成形术。

这些患者总体术后30 d 死亡率为 7.14%，3 年生存率 91.20%，5 年生存率 87.80%，估算平均生存时间147个月。

术后30天内死亡8例，与生存患者相比，年龄大，女性比例高，心肌梗死发作至手术时间间隔更短。

研究还发现心肌梗死发作至手术间隔时间是室间隔穿孔术后 30 天内死亡的预测因素，急性期手术死亡率 100%，愈合期手术死亡率 21.4%，陈旧期手术死亡率4.1%。

研究者以ROC 曲线截断值 37天分为心梗发作至手术时间间隔＞ 37 d（n=81）和≤ 37 d（n=31）两组进行了分析。

结果显示，心梗发作至手术时间间隔≤ 37 d的患者术后30 d死亡率更高（3.45% vs. 20.69%，P=0.044），中期随访平均生存时间更短。

不过进行倾向性匹配后两者生存曲线差异未发现统计学意义。

急诊外科手术被公认是治疗室间隔穿孔最有效的办法。

2013 年美国心脏病学会基金会（ACCF）与美国心脏协会（AHA）联合发布的心肌梗死指南指出所有室间隔穿孔患者均应接受急诊手术治疗，无论其循环状态是否稳定，因为患者的循环状态随时可能崩溃并导致死亡。

然而，室间隔穿孔患者急性期易出现心原性休克以及心肌水肿，手术难度大，死亡率极高。

随着近些年机械辅助技术的发展与成熟，部分室间隔穿孔患者的循环状态可依靠机械辅助而得到稳定，这使得许多患者可以安全渡过急性期而接受延期手术，从而避免不必要的急性期手术死亡。

这也意味着急诊手术策略逐渐开始动摇。

2017 年欧洲心脏病学会心肌梗死指南也认为对积极治疗反应良好的室间隔穿孔患者可以考虑延期手术治疗。

来源：鞠帆，袁昕，李宝童，等. 心肌梗死后室间隔穿孔的手术时机探讨. 中国循环杂志, 2022, 37: 256-264. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.03.009.【长按或扫描二维码可见原文】

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