目前指南建议，急性心肌梗死患者如无禁忌证，应长期应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。然而，在患者应用β受体阻滞剂的基础上，同为肾素血管紧张素系统（RAS）阻滞剂的ACEI与ARB，哪类药物更有优势呢？

对此，今年发表的韩国急性心肌梗死注册登记（KAMIR）研究的两项分析结果得出了初步结论：对于接受冠脉介入治疗、置入药物洗脱支架后的急性心肌梗死患者，在与β受体阻滞剂联用时，ACEI在减少2年累积主要不良心血管事件（MACE）方面明显优于ARB。

研究人员还专门针对其中的非ST段抬高型心肌梗死患者数据进行了分析，结果证实，与所有急性心肌梗死患者一样，这一亚组患者从β受体阻滞剂+ACEI中的获益也更大。

倾向评分匹配分析结果显示，随访2年时，在所有急性心肌梗死患者中，β受体阻滞剂+ARB组的MACE（包括全因死亡、再次心肌梗死、靶病变血运重建、靶血管血运重建、非靶血管血运重建）发生风险比β受体阻滞剂+ACEI组增加了20.4%，全因死亡、心原性死亡、靶血管血运重建、靶血管失败的发生风险分别增加43.5%、73.3%、43.7%、23.1%。

在非ST段抬高型心肌梗死患者中，与β受体阻滞剂+ARB组相比，β受体阻滞剂+ACEI组的MACE、总血运重建、靶血管血运重建的发生风险分别降低16.8%、23.3%、35.4%。

研究者表示，此前相关的研究得出的结果并不一致，有些研究发现ACEI优于ARB，有些研究则提示两者效果相似。

目前欧洲心脏病学会（ESC）指南建议，对于急性心肌梗死患者来说，ACEI应作为一线RAS应用，只有当患者不耐受ACEI时，才考虑应用ARB。

结合KAMIR研究的上述两项分析结果，研究者认为，对于成功接受冠脉介入治疗并置入药物洗脱支架的急性心肌梗死患者，在应用β受体阻滞剂的基础上，应考虑优选ACEI联合治疗。

对于急性心肌梗死后患者的治疗，ACEI培哚普利拥有良好的证据。

覆盖全球5个国家109个中心的PREAMI研究显示，左室功能正常的老年急性心肌梗死患者应用培哚普利（8 mg/d）1年后，全因死亡、因心衰住院、心室重构复合终点事件的发生风险明显降低，以心室重构发生风险降低最为显著。

而且，不同年龄和性别、合并或不合并高血压或糖尿病、有无心肌梗死病史，均不影响患者从培哚普利治疗中的获益。

至于在急性心肌梗死患者治疗中ACEI优于ARB的原因，研究者推测主要原因在于，ACEI可降低血清血管紧张素水平和激活缓激肽系统，而ARB则可能会导致血管紧张素Ⅱ水平长期升高，同时上调血管紧张素Ⅰ的表达。

另外一个可能的原因是，这两类药物与β受体阻滞剂有潜在药物相互作用，且相互作用的情况不一样。但该研究未能探索这一方面的机制，需要进一步开展大规模的长期随访研究。

研究者指出，这两项分析均存在局限性，包括：非随机研究，且倾向评分匹配分析的效力不如随机对照研究；数据分析仅基于出院时应用的药物，没有考虑药物剂量、长期依从性、治疗中断率、药物相关不良反，以及患者具体应用的β受体阻滞剂、ACEI或ARB；ACEI或ARB的应用是由临床医生选择；排除了冠脉介入治疗后7天内死亡的患者；2年随访期较短。

针对急性心肌梗死的分析纳入23 978例成功接受冠脉介入治疗且置入药物洗脱支架的患者，其中17 310例应用β受体阻滞剂+ACEI，其余患者应用β受体阻滞剂+ARB。经倾向评分匹配后，两组各纳入6268例患者。

另一项分析则纳入11 288例成功接受冠脉介入治疗且置入药物洗脱支架的非ST段抬高型心肌梗死患者，应用β受体阻滞剂+ACEI者（7600例）也多于应用β受体阻滞剂+ARB者（3688例）。经倾向评分匹配后，两组各纳入3317例患者。

在这两项分析中，患者除了应用β受体阻滞剂、ACEI或ARB，还接受抗血小板治疗、降脂治疗、钙拮抗剂等药物治疗。

参考文献：

[1] Kim YH, Her AY, Jeong MH, et al. Clinical Outcomes at 2 Years Between Beta-Blockade with ACE Inhibitors or ARBs in Patients with AMI Who Underwent Successful PCI with DES: A Retrospective Analysis of 23, 978 Patients in the Korea AMI Registry. Am J Cardiovasc Drugs, 2019, 19(4): 403-414.

[2] Kim YH, Her AY, Shin ES, et al. Long-term clinical outcome between beta-blocker with ACEI or ARB in patients with NSTEMI who underwent PCI with drug-eluting stents. J Geriatr Cardiol, 2019, 16(3): 280-290.

[3]Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J,

2018, 39(2): 119–177.

[4]Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology(ESC). Eur Heart J, 2016, 37: 267–315.

[5]O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013, 127(4): e362–425.

[6]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2014, 130(25): e344–426.

[7]Ferrari R, et al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril on leftventricular remodeling and clinical outcome: results of the randomized Perindopril and Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction (PREAMI)Study. Arch Intern Med, 2006, 166(6): 659-666.

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