急性冠脉综合征（ACS）患者容易复发心血管事件，尤其是在发作后非常早的阶段。

在过去几十年中，很多证据表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降得越低，心血管风险也越低。迄今为止，LDL-C没有明显的下限阈值，也未见严重的安全问题，特别是在ACS早期。LDL-C“低一些，好一些”的观念深入人心。

目前，指南建议采用逐步启动、逐渐升级的降脂策略。但在真实世界观察到的数据表明，ACS患者出院后很少调整用药，同时LDL-C达标率较低，因此患者有残余心血管风险，尤其是在脆弱的ACS早期。

即使在最好的情况下，即患者每4~6周检查一次LDL-C，并升级降脂治疗，也可能需要长达3个月的时间才能使LDL-C达标，而这个阶段正是心血管事件复发风险最高的时期。

近期，欧洲心脏病学会急性心血管治疗协会（ACVC）联合欧洲预防心脏病协会（EAPC）、欧洲心脏病学会心血管药物治疗工作组发表共识声明，提出了“尽早出击、强力出击（strike early and strike strong）”的降脂策略，建议所有ACS患者立即启动他汀治疗，且默认策略为双重降脂策略。PCSK9抑制剂也值得考虑，尤其是显示出高风险特征的患者。

共识提出的ACS患者降脂流程

ACS急性期的个体化降脂策略

在ACS患者入院时，应尽早进行血脂检查（非空腹）。如果此前没查过脂蛋白(a)，此次应检查这一指标，用于总体风险评估。

所有患者应给予高强度他汀治疗，即在他汀治疗下预期LDL-C降幅>50%，包括每天用40~80 mg阿托伐他汀或20~40 mg瑞舒伐他汀，最好是在冠脉造影前以及血脂检查尚未出结果前就开始进行降脂治疗。

对于在ACS发作前已经接受他汀治疗的患者，必须继续不间断地给予高强度他汀治疗，中低强度他汀治疗则应升级为高强度他汀治疗。

ACS早期除了给予高强度他汀治疗，不论患者在他汀治疗下的LDL-C水平如何，加用依折麦布是合理的。在ACS早期应用依折麦布，患者耐受性好，且有临床获益，这可以通过LDL-C的降低来解释。

临床试验表明，LDL-C控制水平与不良心血管事件之间呈线性关系，没有任何安全问题。

鉴于患者出院后强化降脂治疗的应用率较低，极早期二次事件的发生率较高，且市场上有仿制依折麦布及其与高强度他汀的复方药片，每位ACS患者出院时处方高强度他汀和依折麦布的复方药片是合理的。

特别是基线LDL-C水平>100 mg/dl的患者，预计高强度他汀并不足以将其LDL-C控制在1.4 mmol/L（55 mg/dl）以下，从这种早期双重降脂治疗中获益最大。

急性期用PCSK9抑制剂有益

对于ACS患者，启动PCSK9抑制剂治疗可能尤其有益，因为两项小规模随机对照研究已经证实，这种策略是安全、可行的，且血管内影像学检查表明，其对一些替代终点是有一定益处的。PCSK9抑制剂治疗可获得较高的LDL-C达标率，因此非常具有吸引力，尤其是在ACS早期应用。

有额外缺血危险因素的患者，例如有多支冠脉病变、多血管疾病、家族性高胆固醇血症的患者，其LDL-C水平极其高，仅接受常规降脂治疗不太可能使LDL-C达标，可能是PCSK9抑制剂的潜在应用人群。

最新指南建议，在首次心血管事件发生2年内复发主要心血管事件的患者，接受最大可耐受剂量他汀治疗时，LDL-C目标值为<1 mmol/L（<40 mg/dl）。

专家组指出，该类患者的风险极高，其LDL-C不太可能通过常规治疗达标，在其住院期间可升级应用PCSK9抑制剂，但这种做法目前缺乏专门的心血管结局临床试验证据。不过，由于报销受限，这种策略可能不太可行。

家族性高胆固醇血症筛查

此外，所有ACS患者，特别是LDL-C升高、早发急性心梗、有早发急性心梗家族史的患者，住院期间应筛查家族性高胆固醇血症。筛查应包括已经建立的评分系统，例如荷兰血脂网络标准（DLCN），且应通过基因检测来验证。

一旦确诊家族性高胆固醇血症，应开展家族性级联筛查，这是一种可能最多确定6~8名家族性高胆固醇血症突变基因携带者且具有费用效益的措施。

对于家族性高胆固醇血症可能性高且LDL-C≥4.9 mmol/L（190 mg/dl）的患者，早期给予高强度他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂三联降脂治疗似乎是合理的。

他汀不耐受的管理

对于可疑他汀不耐受的患者，尤其是在ACS急性期这种高风险情况下，目前尚未确定理想的管理路径。

一些研究提示，患者观察到的肌肉症状实际上可能是反安慰剂效应，且大部分患者在完成试验后再次成功启动他汀治疗。

在临床实践中，为了确保在关键时期有效降脂，联合应用PCSK9抑制剂和依折麦布并同时重新尝试他汀治疗，似乎是合理的。

在某些系统中，PCSK9抑制剂不能报销或仅有在常规治疗失败后应用才能报销。在此情况下，联合应用依折麦布和贝派地酸（bempedoic acid），同时重新尝试用他汀，并在4~6周后重新评估，似乎是一种合理的策略。

贝派地酸是一种新型降脂药物。在被认为他汀不耐受的心血管病患者或心血管高风险人群中，贝派地酸可能是与依折麦布和PCSK9抑制剂联用的理想药物。在高强度他汀和依折麦布双重降脂治疗下LDL-C未达标的患者中，如果不能获得PCSK9抑制剂或PCSK9抑制剂不可报销，加用贝派地酸似乎是合理的。

不过，目前尚无关于贝派地酸的心血管结局数据。

ACS患者出院后管理

专家组指出，医疗系统的重点是确保高风险患者获得高质量随访。

对于所有患者，应在出院前制定急性期和出院后的血脂改善计划，以及确定早期随访和明确治疗的清晰转诊途径。

如果可能，患者应在出院后4~6周在住院的那家医院或其他专门的二级预防诊所重新接受评估。

随访时，应评估患者的LDL-C控制水平、患者对治疗的耐受性和依从性、了解的相关知识和其他二级预防措施，同时评估是否升级降脂治疗，并促进康复。

ACS发作后6~12个月期间，应评估LDL-C达标情况及明确存在困难的关键方面。

ACS患者对指南所推荐治疗策略的依从性会影响其预后。远程医疗，从简单的电话随访至单人或小组电话会议，甚至使用专门的APP，可能有助于提高依从性。

另外，简化降脂治疗，例如包含高强度他汀和依折麦布的单片复方制剂，也可提高依从性及LDL-C达标率。

生活方式管理

除了通过药物治疗来管理LDL-C，专家组强调应在住院期间和后续康复项目中对患者进行生活方式适应教育。

可降低LDL-C的生活方式干预措施包括饮食调节，例如避免摄入反式脂肪，减少膳食饱和脂肪酸的摄入，增加膳食纤维和功能性食物（具有特定营养保健功能的食物）的摄入。

可影响LDL-C的其他生活方式因素包括：减肥、减少膳食胆固醇摄入、加强习惯性身体活动。

来源：Acute LDL-C reduction post ACS: strike early and strike strong: from evidence to clinical practice. A clinical consensus statement of the Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), in collaboration with the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) and the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2022, 11(12): 939-949.

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