长期以来，锂盐始终是双相障碍领域屹立不倒的一线药物，在难治性抑郁领域也有用武之地。然而，很多医生出于对锂过量中毒的担忧，而减少对此药的处方，甚至束之高阁，导致很多可能从锂盐治疗中获益的患者无缘这一潜在有效的治疗。

这一顾虑固然有其道理。然而，锂中毒离我们究竟有多远，其临床危险性又有多大？一项6月14日发表于《Journal of Psychopharmacology》的回顾性队列研究中，研究者探讨了1997-2013年间瑞典1340名使用锂盐治疗的患者的锂中毒情况，其中给药24小时内血锂浓度超过治疗窗、达到中毒剂量定义为“急性”中毒，其他为“慢性”中毒；研究者记录了受试者血锂水平≥1.2mmol/L及≥1.5mmol/L的次数，以及锂中毒临床表现、躯体共病、是否需要透析、中毒至少一个月后的临床转归等。

针对急性肾损伤（AKI），鉴于肾小球滤过率估算值（eGFR）可能产生错误结果，研究者使用了肌酐（Cr）作为指标：Cr≥26.5 μmol/L/48h被视为AKI。

主要结果

一般情况

17年的观察期内，228名患者的血锂水平曾至少一次≥1.2mmol/L；96名患者至少出现一次≥1.5mmol/L，相当于中至重度锂过量的发生率为0.01/人年。

最终纳入分析的1101（82%）名患者中，77人曾出现了91次血锂水平≥1.5mmol/L，其中71%为双相障碍患者，其他为精神分裂症（14%）、抑郁症（8%）及分裂情感性障碍（7%）；女性出现锂过量的风险约为男性的2倍。

程度

72次血锂超标（79%）为中度（1.50–2.5mmol），19次为重度（>2.5mmol/L），最高的一例为9.26mmol/L，患者为蓄意过量服药。

发生时间

夏季和秋季发生血锂水平超标的次数显著更高（全样本p≤0.01，去除蓄意过量者后p=0.025）。

临床表现

该队列中，锂中毒最常见的临床表现为意识状态的改变（意识混乱、定向力受损或嗜睡），尤其是重度中毒患者（p<0.05）；急性过量中出现但相对较少的症状包括震颤、呕吐、腹泻及共济失调或跌倒。

相关因素

9次（9.9%）锂超标与感染相关，11次（12.1%）与开始使用与锂盐存在相互作用的药物相关，4次（4.4%）与开始使用非甾体抗炎药（NSAIDs）相关，3次（3.3%）与使用噻嗪类利尿剂及袢利尿剂相关。

肾损害

大部分情况下，患者先有肾功能损害，后有血锂超标。32次血锂超标伴随着AKI，2次AKI发生于锂盐治疗第一周。血锂超标期间，Cr水平显著上升，但肾功能在锂中毒前后并无显著变化。

治疗及转归

本队列的锂中毒患者无死亡病例出现，但在有详尽治疗记录的77次血锂超标中，有34.1%需要重症监护治疗。大部分患者接受了保守治疗，13.2%的患者接受了血液透析治疗（HD）；12名患者接受了利尿治疗。79.1%的个案中，尽管出现了锂中毒，但锂盐长期维持治疗仍持续进行。

临床启示

本次分析中，锂中至重度过量的发生率很低，仅为1/100人年，相当于100名患者在1年内仅有1人出现。相比于男性，女性患者锂过量相对较多。症状方面，意识状态仍是锂中毒最重要的危险征象，而临床中也不应将患者的意识状态改变及老年患者的摔倒自动归咎于精神症状。另外，临床表现或许不能完全代表真实的血锂水平，而部分患者在血锂“正常”的情况下也可能出现中毒症状。

药物相互作用是锂盐水平升高的重要原因，且似乎并不局限于老年人，但药物相互作用的具体类型可能与年龄相关。

鉴于锂盐几乎完全经由肾脏排泄，大部分个案的血锂中毒继发于肾功能受损之后，而锂盐相关的AKI也可迁延为慢性肾脏病（CKD）。另外，锂盐中毒后，患者肾脏对损害的易感性可能有所升高。

本队列反映了锂中毒在真实世界中的治疗情况。基于最新（2015年）推荐，血锂>5mmol/L或≥4mmol/L但同时存在肾功能损害的患者需接受血液透析治疗；然而，这一阈值显著高于真实情况。本队列中，血锂1.93mmol/L的患者也接受了透析治疗，也有血锂4.91mmol/L的患者未接受透析治疗，决定患者是否接受透析治疗的不仅仅是血锂水平，还有其他因素，包括相关症状、药代动力学因素等。连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）的清除效力可能偏低，针对严重锂中毒患者的疗效可能有限。本队列中，尽管指南中并未加以推荐，利尿治疗的使用频率与血液透析相仿，且较为安全。

研究队列中无因锂过量中毒死亡的个案，即便是蓄意过量服药。

总体来看，锂过量中毒在临床中较为少见，且可以有效管理；临床医师不应出于对锂中毒的恐惧而拒绝使用此药。然而，鉴于很多患者的锂中毒症状无特异性且较为轻微，医师可能需要下调锂过量中毒的阈值：一旦患者出现某些苗头，即便未达到所谓的锂中毒剂量，也应给予充分重视。此外，医生应就锂中毒的风险开展患者宣教，帮助他们理解在何种情况下更容易发生锂过量中毒。

文献索引：Ott M, et al. Lithium intoxication: Incidence, clinical course and renal function - a population-based retrospective cohort study. J Psychopharmacol. 2016 Jun 14. pii: 0269881116652577. [Epub ahead of print]

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