导读：肝硬化作为各种类型肝病进展到终末期的一个必经阶段，其凝血功能的变化仍是目前研究的热点，出血和血栓形成并存是临床诊疗中常遇到的难点问题。

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2019年7月，美国胃肠病协会（AGA）发布了「肝硬化患者的凝血功能评估及其治疗手段」的临床实践建议。目的是通过评估肝硬化患者凝血机制改变的现有数据，为现有的凝血级联反应监测的使用提供指导，并帮助医生在肝硬化患者中适当使用抗凝和促凝剂。这些实践建议来自肝硬化凝血功能领域最具影响力的出版物，并得到了所有作者的一致同意。

小编整理了其中的12条重点建议，以餮读者。

建议1：血栓形成的整体测试，如旋转式血栓弹力测试仪（rotational thromboelastometry）、血栓弹力图（thromboelastography）、凝血酶生成试验等，最终可能在评估肝硬化患者的凝血功能中发挥作用，但目前缺乏证据证实其有效性。

建议2：通常来说，对于肝合成功能障碍导致凝血异常的患者，在低风险的治疗性穿刺、胸腔穿刺和内镜下曲张静脉套扎术前，不应常规纠正血小板减少和凝血障碍（术前的预防措施通常需要依据手术风险而定）。

建议3：应谨慎使用血液制品，因为这些血液制品可能会增加门静脉压力，并可能导致输血相关性循环超负荷、输血相关急性肺损伤、病毒等感染传播、同种免疫作用和/或输血反应。

建议4：对于活动性出血或高危手术，以下输血阈值可改善晚期肝病患者凝血块的形成：红细胞压积≥25%，血小板计数＞50 000，纤维蛋白原＞120 mg/dL。

建议5：血小板生成素受体激动剂（TPORA）可很好地替代血小板输注，但需要一定时间时间（约10天）才能提高血小板水平。

建议6：大量的新鲜冷冻血浆输注则需要达到任意的INR（国际标准化比值）标准，使对凝血酶生成的影响最小化，而对门静脉压力的不良影响显著限制了其效用。

建议7：四因子凝血酶原复合物浓缩制剂包含促凝因子和抗凝因子，可提供「低容量」治疗（low-volume therapeutic），以平衡患者紊乱的凝血系统。然而，其剂量在一定程度上是基于INR的，而对于肝硬化患者，INR标准尚存疑问。

建议8：对于持续性粘膜渗出出血或穿刺伤口出血的患者，可考虑抗纤溶治疗。6-氨基己酸（EACA）和氨甲环酸可抑制血栓溶解。尽管这两种物质会使已存在的血栓恶化，但都不会使高凝状态产生。

建议9：去氨加压素的主要止血机制释放vWF。而由于vWF通常会在肝硬化患者体内增加，故对肝硬化患者使用去氨加压素缺乏可靠的循证基础，但其可能对合并肾功能衰竭的患者有用。

建议10：对于有症状的深静脉、门静脉和肠系膜静脉血栓形成，推荐全身注射肝素。但是，由于肝硬化相关的抗凝血酶缺陷症（肝素辅助因子），抗Ⅹa因子活性检测和部分凝血酶原时间的监测仍存在未解决的问题。

建议11：偶发性门静脉和肠系膜静脉血栓形成的治疗，取决于其对移植手术复杂性、出血和跌倒风险会产生多大影响。

建议12：Ⅹa因子、凝血酶抑制剂等直接作用抗凝剂（direct-acting anticoagulants）对肝硬化代偿期患者相对安全有效，但对晚肝病患者的疗效仍需进一步研究。

文献索引：O’Leary JG et al. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in Cirrhosis [J]. Gastroenterology. 2019. doi: 10.1053/j.gastro.2019.03.070.