导读：腰椎穿刺是神经科常用的侵入性检查之一，执业医师技能考试有它一席之地，临床工作更是少不了它。这项操作要点繁多，来自剑桥医院的Mark P. Brady对此进行了完整的总结。让我们跟随他的思路，一起巩固一下腰穿的知识吧。

医脉通编译整理，转载请务必注明出处。

腰椎穿刺的用途

‍‍适应症‍‍

腰椎穿刺是常见的诊疗操作之一，主要用于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、或其他感染/炎症性疾病的诊断。腰椎穿刺还可用于减少脑脊液的量，从而减轻假性脑瘤和正常压力脑积水患者的症状或后果。

下图中显示的是一位9个月大婴儿的腿部照片。

该患儿因疑似脑膜炎球菌性脑膜炎而发生脓毒性休克、弥散性血管内凝血，以及快速演变的紫癜样皮疹。单纯基于病史和体格检查，可能难以诊断早期的细菌性脑膜炎，因为许多病毒感染也可导致与其类似的症状（如头痛，颈部/背部疼痛和发热等）。腰椎穿刺应该在神经系统检查和颅内压评估之后进行，但那些有可能挽救疑似细菌性脑膜炎患者生命的干预措施，如抗生素和类固醇等的使用，不应因此而延误。

腰椎穿刺的适应症包括：帮助明确疑似蛛网膜下腔出血、中枢神经系统感染，以及其它中枢神经系统疾病（如吉兰-巴雷综合征、多发性硬化和癌性脑膜炎）的诊断；用于假性脑瘤的症状缓解治疗等。其相对禁忌证包括：颅内压增高、凝血功能障碍和脑脓肿等。

疑似脑膜炎患者在腰椎穿刺前进行脑CT扫描的适应症包括：

➤ 年龄大于60岁；

➤ 免疫功能低下；

➤ 已知存在中枢神经系统病变；

➤ 就诊前1周内有癫痫发作；

➤ 意识异常；

➤ 神经系统检查存在局灶性表现；

➤ 体检发现视乳头水肿，且临床怀疑有颅内压升高。

存在颅内压升高病史、症状或体征的患者，在腰椎穿刺前应先行脑CT扫描。因为颅内压升高可能为颅内占位性病变、出血或明显的脑水肿所致。

提示颅内压升高的常见症状包括呕吐、瞳孔不等大、剧烈头痛、精神状态改变、或局灶性神经功能缺陷等。在眼底检查时，患者可表现为视乳头水肿。在免疫功能低下（因更易罹患脑脓肿或肿瘤等占位性病变），以及疑似蛛网膜下腔出血（SAH）的患者中，颅内压升高可能更常见。因为这类患者可能在清醒、思维敏捷，且只有轻微神经系统异常的情况下，出现明显的颅内占位效应。一项研究表明，在头痛发作6小时内进行非增强CT扫描，对蛛网膜下腔出血的诊断敏感性几近100%。

图中的脑CT图像显示Willis环内存在高密度影，符合蛛网膜下腔出血表现。

禁忌症

值得注意的是，腰椎穿刺的绝对禁忌包括进针部位存在皮肤感染，以及幕上和幕下存在压力不平衡等。后者通常可通过以下CT特征来推断：中线移位、视交叉上池和基底池消失、后颅窝肿瘤、小脑上池及四叠体池消失。当患者存在意识水平恶化、脑干征（包括瞳孔变化，如下图中的瞳孔不等、强直、呼吸不规则，以及新近的癫痫发作）等脑疝即将发生的征象时，应避免进行腰椎穿刺。

其他相对禁忌症包括中性粒细胞减少（介导中枢神经系统感染的风险在理论上更高）、凝血功能障碍或血小板减少（因为出血或血肿形成风险更高，并可能导致占位效应和潜在的灾难性神经系统损伤）。脑脓肿也是腰椎穿刺的相对禁忌症。

并发症

在腰椎穿刺之前，应向患者或其家属解释该操作的程序、益处、风险、并发症，及其替代方案，并签署知情同意。应告知患者，该操作有时会存在技术方面的困难，届时，即使医生尽了最大努力，患者也经历了明显不适，穿刺仍可能不成功。

腰椎穿刺的潜在并发症包括：疼痛、出血、皮肤或脑膜部位感染，以及邻近结构的损伤（如马尾神经受损）。但这些并发症相当罕见，因此通常腰椎穿刺认为是一项安全的操作。腰椎穿刺最常见的并发症是腰椎穿刺后头痛，可见于约10-40%的患者。在儿童人群中，该并发症的发生率可能被低估；但多花一点时间，采用25G或27G穿刺针来收集脑脊液，可使其发生率减少至1-4%。目前认为，腰椎穿刺后头痛是由于穿刺部位的持续性脑脊液渗漏所致。

虽然此类头痛没有危险，但其程度可能很严重，且常见镇痛方法（如阿片类镇痛药）对其缺少疗效。而硬膜外血液修补操作可能有助于封闭渗漏部位，并缓解患者的头痛。该操作由医生通过正常的静脉穿刺抽取患者的少量静脉血，然后通过硬膜外穿刺针注入其硬膜外间隙，并期望血液凝结后可堵住脑脊液漏。该并发症在腰椎穿刺技术难度较高患者中的发生率更高，因为这类患者常需多次试穿，或使用较大口径的穿刺针。此外，使用小号笔尖状“防损伤”穿刺针，也与较低的穿刺后头痛发生率（约为5%）密切相关。

下图中的脊髓磁共振造影图像显示了两例患者的穿刺后脑脊液漏（箭头）。其中一例患者尽管存在渗漏，但并无症状，第二例则有持续了6天的头痛。

腰椎穿刺的具体操作技巧

椎管内麻醉或腰椎穿刺包内（如图）应包括以下物品：无菌敷料、无菌手套和无菌巾、带皮肤拭子的消毒液、1%利多卡因（不含肾上腺素）、3mL注射器、20G和25G脊髓穿刺针、三通旋塞阀、测压计、4个带编号和试管帽的塑料试管。可选物品包括：10mL注射器、额外的局部麻醉药物，如1-2%的利多卡因，可用于增加患者穿刺时的舒适度（大多数商业穿刺包内只有一支小容量的安瓿）。此外，一个较小的注射器（27G，1-1/4英寸）可用于初始皮肤浸润麻醉，因为可以减少患者局部麻醉过程中的疼痛。

如上所述，腰椎穿刺针的型号越小，患者发生穿刺后头痛的风险就越低。但使用小号穿刺针时，脑脊液的流出速度会较慢，其开放压的测量也可能会更困难。

穿刺点定位

腰椎穿刺点的定位非常重要。目标穿刺位一般是第2-3腰椎（L2-L3）或第3-4腰椎（L3-L4）间的椎间隙。可通过触诊，寻找L3-L4、L2-L3和L4-L5之间最宽的椎间隙。髂嵴横向对应的部位大约为L3-L4椎间隙。可使用针帽或记号来标记穿刺部位。

有两种患者体位可用于腰椎穿刺。侧卧位时，应让患者的臀部、膝盖和下巴向胸部弯曲，以打开其椎间隙。头部可用枕头作支撑。图像中的拇指压在将要穿刺的L3-L4椎间隙部位。注意图中另一只手放置在通过髂嵴所确定的骨盆顶部。

作为替代体位，坐位对肥胖患者可能更有利。取坐位时，应要求患者前倾，以打开椎间隙。可使用一个放有枕头的梅奥支架（Mayo stand）或类似物来支撑其上身，并让患者将背部弓向操作者（向后，类似一只“惊恐的猫”）。如果遇到困难，在穿刺期间改变体位也是可行的，但应先拔出穿刺针。

作为前述盲穿操作的替代方法，床旁超声（如下图）对于识别腰椎棘突（箭头）是有帮助的，尤其是在患者没有良好的体表标志时更是如此。

图中的矢状面超声图像证实了棘突在棘突间隙（箭头）中的位置，并使之可视化。超声检查安全、无痛，且不用担心电离辐射。如果可用，也可以进行透视引导下的腰椎穿刺，但透视可使患者有少量的辐射暴露，且通常需在放射科进行，因此，可能存在患者转运和时间延迟方面的问题。

穿刺操作过程

准备物品：在确定好目标椎间隙及患者体位后，术者应戴好无菌手套和其它个人防护用品，并准备好穿刺包内的物品，以减少穿刺开始后所需的物品处理。例如，打开已编号的塑料管并放直，连接好测压计与旋塞阀，将利多卡因抽入10mL注射器等。

消毒：使用无菌皮肤拭子和消毒液来清洁皮肤，从目标穿刺位L2-3或L3-4椎间隙开始，逐渐向外以圆形方式擦拭；消毒范围至少应包括目标穿刺位上方和下方的1个椎间隙。在使用消毒液之前，应告知患者消毒可能会引起皮肤发凉等不适。

铺巾：在患者身下放置无菌巾，并在穿刺部位放置无菌洞巾。此外，应确保可继续找到相关的解剖标志。大多数腰椎穿刺包内都含有自带固定胶布的无菌洞巾。

麻醉：通常使用以10mL注射器皮下注射利多卡因的方式进行局部麻醉。使用针头注射成皮丘，以麻醉神经丰富的真皮浅层，然后改用长针（如穿刺包中有）来麻醉深层组织。沿计划好的穿刺路径插入麻醉针，注药前应先抽吸针栓，以确认针头不在血管内，然后，针头每退出几厘米即注入少量利多卡因。

当针头几乎退到皮肤表面时，再以稍微偏上、偏下、偏向两侧的方向重复上述过程（使用同一穿刺部位，以减少患者疼痛），这样可以快速麻醉目标穿刺部位的整个区域，即使脊髓穿刺针需要重新定向，也可以保证其上下左右方向都有适当的麻醉。

穿刺：使用食指稳住穿刺针，并用另手拇指经皮丘向前推进。使针头的斜面平行于纵向的脊膜纤维，以增加其分离，而不是切割这些纤维的机会（在侧卧位时，斜面向上；坐位时，斜面向侧方）。进针方向应稍偏头侧并指向肚脐，力度应缓慢而平稳。

如果进针时遇到骨质，应退针并根据心中的腰椎解剖结构，重新调整进针方向。有时，当针穿过硬脑膜后，医生会感受到特征性的“突破”感或“落空”感。对于普通成年患者，如果进针4～5cm后仍无突破感，则应拔出针芯，以观察有无流体流出。如果没有，可将针推进或退出几毫米，再次查看有无回液，并继续这个过程直到脑脊液成功流出。

测压：测量初始压力时，患者必须处于侧卧位。当脑脊液从针内液流出时，将装有旋塞阀的测压管与针尾相连，并记录其液柱高度。在测压时，患者的腿应伸直，否则会有假性升高。正常脑脊液的初始压力为5～20cmH2O。

收集标本：每一个塑料管都应至少收集10滴脑脊液。所收集的总量应根据实验室检验需要提前预估。如果能获得的脑脊液有限，有些检验可能需优先进行。在可能的情况下，应将测压管内的脑脊液转移到第一支管中。如果脑脊液流出太慢，可让患者咳嗽或憋气（Valsalva动作），或请助手间歇按压患者腹部来增加流速。另外，可以将穿刺针旋转90度，使其斜面朝向头侧。

拔针：收集好脑脊液后，放回针芯并拔出穿刺针。采用干、湿纱布清洁皮肤后，再用无菌敷料包扎，并将患者置于仰卧位。目前没有证据表明腰椎穿刺后预防性卧床休息对避免穿刺后头痛或其他并发症有益。

脑脊液检查

正常脑脊液应清晰、无色。假设CSF是在无菌条件下收集，可以进行微生物方面的研究，如细菌染色、培养，以及免疫球蛋白滴度测定等。通常，如果收集4管脑脊液，可用于下列检查：细胞计数和分类；葡萄糖和蛋白水平测定；革兰氏染色、培养加药敏；再次细胞计数和分类。

脑脊液内白细胞计数大于正常，包括中性粒细胞升高，提示存在感染。一般来说，细菌感染以多形核白细胞增多为主，但急性期病毒性脑膜炎和脑炎也可有相似表现；当以淋巴细胞增多为主时，提示可能为病毒性脑膜炎或结核性感染。脑脊液内白细胞升高的其它原因包括血管炎、白血病脑膜浸润和穿刺伤。在穿刺伤患者的脑脊液中，每1000个红细胞中大约能看到1个白细胞。

脑脊液中的红细胞一般来自穿刺伤。通过管1和管4的细胞计数结果，可以对脑脊液流出初期和后期所含的红细胞数进行比较。通常，从管1到管4的红细胞数量应该逐渐减少，尽管可能达不到零。而这与蛛网膜下腔出血的结果截然不同。来自破裂动脉瘤的血液可迅速播散到整个蛛网膜下腔，腰部脊膜鞘在2～4小时内即可有大量红细胞存在。

下图为蛛网膜出血患者的脑脊液。

患者红细胞计数从管1到管4均保持稳定。从第一管到最后一管内的红细胞绝对数或比例没有下降，可以用来诊断潜在的蛛网膜下腔出血。

脑脊液黄变（微黄色）是红细胞内的血红蛋白已分解成氧合血红蛋白、高铁血红蛋白和胆红素所致，其发生需要更多的时间。

黄变表明脑脊液内包含的血液已在体内经酶降解为胆红素，并意味着真正的蛛网膜下腔出血。黄变可以目测（虽然其灵敏度很低）或用分光光度法测定。

脑脊液的葡萄糖水平通常接近于外周血葡萄糖水平的60%。检测时，建议同时测量血糖（尤其是在脑脊液葡萄糖水平可能较低时）。较低的脑脊液葡萄糖水平通常与细菌感染有关。

脑脊液蛋白水平评估虽然缺乏特异性，但可以为其它神经疾病提供诊断线索。例如，脱髓鞘性多发性神经病（如多发性硬化）或感染后状态患者脑脊液中的高蛋白水平，可能有较高的诊断价值。穿刺伤也可导致蛋白质进入脑脊液中。

脑脊液培养对感染患者的诊断可有帮助。下图中的革兰染色图片，显示了培养出的脑膜炎球菌，表现为成对出现的革兰阴性菌（箭头）。通过革兰染色，可明确相关的微生物。

医脉通编译自：Mark P. Brady. Best Practices: Lumbar Puncture. Medscape. July 28, 2016.