男性，60 岁，因“发作性胸痛1 月余”于2015-04-15入院。

患者近1 月余反复发作胸痛不适，多于劳力、情绪激动时出现，休息10 min 左右缓解。

1 月前当地医院CTA提示前降支近端及回旋支轻度狭窄，右冠中远段闭塞，陈旧性心肌梗死。规律口服药物后，仍有劳力时胸痛发作。

既往患者高血压10 年，糖尿病8 年。吸烟史40 年，未戒烟。

入院查体：BP：120/60mmHg，HR： 90次/分，心肺查体（-），双下肢无水肿。

入院心电图：完全性右束支传导阻滞（图1）。

图1 入院心电图

超声心动图：LVEF：52%，左心室下后壁基底段、中间段及侧壁基底段运动幅度减低。

2016-04-16 冠状动脉造影提示前降支近段50% 狭窄、中段70% 狭窄，回旋支远段弥漫90% 狭窄，第一钝缘支70% 狭窄，右冠中段右心室支发出后闭塞、前降支及回旋支为右冠提供侧枝循环；右冠PCI 过程中右心室支受压而闭塞，尝试开通右心室支未成功（图2）。

图2 冠脉造影

PCI 术后心电图可见V₁~V₂导联ST 段抬高。后出现心室颤动，立即电除颤后转复窦性心律。除颤后心电图可见V_3R~V_5R和V₁~V₃ 导联R’波振幅降低、ST 段抬高，其中V₂导联ST 段抬高幅度最大。

出院前心电图可见V_3R~V_5R和V₁~V₃导联R’波振幅降低至基本消失、ST 段回落（图3）。

图3 出院心电图

术后床旁超声心动图心包未见异常。

出院前超声心动图：LVEF：53%，左心室下后壁基底段、中间段及侧壁基底段运动幅度减低；与术前相比无明显变化。

心肌灌注显像：左心室下后壁、后侧壁血流灌注严重受损。

出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI 相关心肌梗死、陈旧性下后侧壁心肌梗死、心律失常、心室颤动、室性期前收缩、完全性右束支传导阻滞、心功能Ⅰ级（killip 分级）、高血压病、2 型糖尿病。

讨论

患者在择期PCI 术中发生右心室支闭塞，造成单纯右心室心肌梗死，与心电图V₁ 和V₂导联R’逐渐降低相符合，但是术后心电图表现为V₁~V₃导联ST 段明显抬高，与大家的一般认识并不相符。

通常情况V₁~V₂/V₃ 导联ST 抬高提示间隔梗死，而最终患者的心肌灌注显像未见间隔梗死。

实际上，V₁~V₃ 导联ST 段抬高也可以是右心室心肌梗死的表现，很容易被误诊为前间隔或前壁心肌梗死，此前已有许多病例报道。

这与右心室在胸腔内的位置有关，右心室位于左心室的右前方，与V₁~V₂导联位置相对应，发生单纯右心室心肌梗死时，损伤向量的方向朝向V₁~V₂导联，使V₁~V₂导联ST 段明显抬高，同时V_3R~V_5R和V₃导联ST 段亦抬高，幅度小于V₁~V₂。

所以，右心室心肌梗死的判定标准——V_4R导联ST 段抬高的幅度大于V_3R导联，并不适用于所有右心室心肌梗死，根据是否合并其他部位心肌缺血以及右心室在胸腔内位置的变化，ST 段抬高幅度最高的可以为V_4R~V₂ 其中任意导联，需要临床医生灵活判断。

鉴别单纯右心室和前壁心肌梗死也可以通过ST段抬高幅度最高的导联判断，前壁心肌梗死往往V₃ 及之后的导联抬高最为显著。

来源：高国峰，张峻，高晓津, 等. 急性心肌梗死心电图特殊表现二例. 中国循环杂志, 2016, 31: 1126.

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