病例内容：

77岁，老年男性，营养状况良好，其病史包括已经治疗高血压和高胆固醇血症，之前有酗酒史，并且轻度认知障碍，因粪便性腹膜炎实施了Hartmann手术（直肠乙状结肠切除，直肠残端封闭，最后形成直肠造口）后由于穿孔乙状结肠，从手术室转到了一所大学医院的重症监护室（ICU）。

一到ICU，患者就发生感染性休克。他正在进行利用呼吸末正压（PEEP）低潮气量原理的机械通气维持生命。

患者的动脉血压通过注射去甲肾上腺素支持。镇痛效果是利用持续输注吗啡来实现的。

来自手术部位及周围动脉和中心静脉导管区域轻微出血最有可能是因为弥散性血管内凝血导致，比起之前限制处方肝素和在8到12小时内重复化验，目前不应该进行任何特殊的治疗。

在这个病例上一部分的讨论中，有4272票支持治疗患者的出血和疑似凝血功能障碍。所有的参与者赞成停止使用肝素，45%的人支持在8到12个小时内的重复化验，33%的人倾向于冷凝蛋白质和新鲜冰冻血浆或者凝血酶原复合物的输入，11%的投票者支持浓缩红细胞，血小板，冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆或者凝血酶原复合物的输入，9%的人赞成血小板联合抗纤维蛋白溶解剂给药的体内输入，例如ε-氨基己酸或氨甲环酸。

根据以上信息请大家讨论：为了给这个患者提供营养你会采取什么样的策略？（分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）

答案公布

分析讨论

厌食症，是对严重疾病急性病理反应的一部分，可能会适应或者不适应。进行的动物和人类的研究表明肠内营养对完整的肠粘膜具有营养效应，这为在危重疾病早期提供肠内营养提供了合理依据。研究发现通过肠内途径早期供给营养的患者状态比未经给予营养的较好，这为肠内营养供给又进一步的提供了合理性。然而，无法建立早期肠道喂养也可能成为疾病严重程度增加的一个标志，尚无大型的、高质量的研究试验来支持在危重疾病的急性期预后获益于早期肠内营养 vs 延迟营养。

在危重疾病的第一周内很难通过肠内途径实现完全替代喂养，尤其对急危重患者，但对经肠道喂养的患者中肠外营养的作用是否成功仍然存在争议。在成年危重患者中进行早期肠外营养（EPaNIC）试验中，发现增加肠外营养可能会产生危害，尽管早期肠外营养（EPN）试验、肠外营养对感染率的影响、机械通气时间和ICU患者康复（SPN）试验均未显示出危害，但也未对进行早期肠外营养的获益提出坚实的依据。

在描述的患者情况中似乎并没有表现营养不良。该患者因粪便腹膜炎感染性休克，并已进行完末端结肠造口术。患者无明显严重腹胀，这可能是由于通过鼻胃管进行肠内营养，并且阻断肠外营养，从而允许在第一周内摄入低热量大量营养素。如果在第一周内无法进行充分的肠内营养，则应该考虑增加补充肠外营养。然而，对于尚不明确的危重疾病，在最有效的时间内进行肠外营养可产生明显的临床获益，若可能长时间无法进行肠内营养或患者呈现营养不良时，可适当进行早期肠外营养。

病例来源：Feeding Critically III Patients，NEJM，March 25, 2014