心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病的终末阶段，预后较差。近年来心衰治疗相关研究取得了巨大的进展，多种新型药物相继获批，为心衰患者的治疗带来更多选择。在第33届长城心脏病学大会（GW-ICC 2022）期间，医脉通特邀江苏省人民医院徐东杰教授就“2021-2022心力衰竭治疗新进展”分享其真知灼见，以指导临床实践。

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徐东杰教授

医学博士，南京医科大学心血管内科学副教授、硕士研究生导师、江苏省人民医院心内科主任医师

中华医学会心血管学会心力衰竭学组委员

中国医师学会心力衰竭学组秘书、精准学组委员

中国心血管病联盟心衰中心副秘书长

中国老年医学会心电与心功能分会委员

江苏省卫健委心血管内科专业质控中心秘书

江苏省医学会高血压分会委员

江苏省医师学会心衰专业委员会委员

医脉通：心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，预后较差。请您简要介绍一下目前我国心衰治疗的现状，以及存在的问题。

徐东杰教授：心衰是21世纪尚未攻克心血管顽疾。目前，我国心衰人群数量不断增加。杨杰孚依据我国医保资料统计，国内心衰总人群大概为1200万，每年新增心衰人群300万左右。根据左心室射血分数（LVEF），心衰分为三种类型：射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）以及射血分数保留的心衰（HFpEF）。

在心衰的诊治方面：第一，对于日益增加的心衰人群，现有的治疗手段仍无法满足我们的临床需求，患者的总体死亡率仍然较高。第二，心衰重在管理。在心脏疾病治疗方面，临床医师往往更偏重于介入治疗，所以对于心衰的慢病管理，心衰中心的普及和推广是有效、系统、规范的管理手段。第三，患者的依从性以及社会对心衰的关注度严重不足。大家对心衰的认识缺乏。对于心衰这样一个导致巨大心血管死亡人数的疾病，无论是社会、患者还是医生，都缺乏应有的注意。第四，在心衰治疗上，虽然近两年一些新型药物相继出世，但是这些药更多地偏向于治疗HFrEF，在HFpEF方面的进展较慢，心衰患者的5年生存率仅在50%-60%左右。

医脉通：近年来多种新型药物相继获批，在心衰治疗中扮演着越来越重要的角色，为心衰患者带来更多选择。请您谈谈，近两三年来在心衰药物治疗方面有哪些突破性进展？

徐东杰教授：近年来，心衰的药物治疗取得了巨大进展。沙库巴曲缬沙坦的问世，在HFrEF治疗上率先取得了突破，翻开了心衰药物治疗的新篇章。随后陆续有不同的药物在HFrEF的治疗方面获得成功，包括SGLT-2抑制剂、伊伐布雷定、维立西呱等，目前还有新型药物正在临床研究，今后将陆续投入临床。虽然衰药物治疗取得了突破性进展，选择越来越多。但是非常遗憾的是，这些药物大部分是针对HFrEF，对于HFpEF，近年来只有SGLT-2抑制剂的相关研究获得循证依据。其他药物目前尚未在HFpEF的研究中取得阳性结局。

医脉通：近年来SGLT-2抑制剂在心衰患者中应用的相关试验取得了巨大进展，EMPEROR-Preserved、DELIVER试验等多项相关试验的发布，改变着心衰患者的临床治疗选择。请您介绍一下SGLT-2抑制剂的相关研究进展为心衰治疗带来了哪些改变？

徐东杰教授：对于SGLT-2抑制剂，早期研究主要针对HFrEF，例如DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究。这些研究结论已被引入指南，并将SGLT-2抑制剂作为HFrEF心衰治疗的Ⅰ类药物推荐。

那么在HFpEF中，SGLT-2抑制剂是否有类似的作用？近期多项临床研究的公布，给予了我们越来越多的信心和证据。

首先，2021年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的EMPEROR-Preserved研究纳入5988例LVEF＞40%的心衰患者，包含了HFpEF和HFmrEF两组人群。研究结果显示，恩格列净显著降低心血管死亡或因心衰住院的主要复合终点事件风险，有统计学意义。这是有史以来第一个在HFpEF的治疗上获得临床证据的药物。随着这项研究的公布，2022年美国ACC指南对HFpEF药物推荐进行了更新，将SGLT-2抑制剂做为Ⅱa类推荐，证据等级为B级。这也是HFpEF唯一的Ⅱa类推荐药物。

另外，在2022年ESC年会上又紧接着公布了DELIVER试验结果。该试验纳入了6263例LVEF＞40%的心衰患者，研究结果显示达格列净可显著降低心衰恶化和心血管死亡的主要复合结局事件风险。

随着这两项研究结果的公布，SGLT-2抑制作为一种非常有前景和循证证据的药物，预计将在中国或者国外指南中获得HFpEF推荐，为HFpEF的治疗带来新曙光；这些研究也会为推动HFpEF发病机制、病理生理学机理的基础研究，也会为HFpEF患者带来临床获益。

医脉通：虽然心衰治疗已取得巨大进展，但心衰患者的住院率和死亡率仍然较高。请您谈一下在心衰诊疗方面，目前还面临着哪些挑战以及未来的方向？

徐东杰教授：首先，随着HFrEF药物越来越多，其临床预后也在逐渐改善。当然也有一部分的器械研究的功劳。

其次，HFpEF存在巨大的临床异质性。这些异质性表现为不同类型的HFpEF，转归差异较大，治疗方法也不尽相同；如果对这些HFpEF不加以区别，应用相同的治疗策略，必然导致临床结果的偏差。这就需要今后针对不同HFpEF的类型进行策略性治疗以推动其临床获益。

最后从流行病学的数据上来看，随着人口老龄化的进程，HFpEF患者比例在不断地增加。另外，由于HFpEF好发于老年人、高血压、房颤、糖尿病、肾功能不全以及女性患者，从长远趋势上来看，HFpEF可能是我们未来面对的主要挑战。

在诊断方面，虽然2021年ESC指南给予了HFpEF的评分标准。但此标准在临床上未得到广泛应用，其预测价值是否适合中国人群目前也未可知。所以在诊断方面，HFpEF仍需要获得一致的流程。

在治疗上，SGLT-2抑制剂在两项研究中都获得了巨大成功，预计将获得指南推荐，证据等级也将升为A级。这也是迄今为止，在临床上获得循证依据的的第一个HFpEF治疗药物。另外由于HFpEF的异质性，采取“一刀切”的治疗方法可能并不合适。不同类型的HFpEF患者，其病理生理学基础不同，今后如何将HFpEF进行亚组分型，选择不同类型的药物治疗，是非常大的挑战和方向。未来我们希望能够有更多的其他药物可以在HFpEF人群中获益，，为HFpEF治疗带来更大贡献。