骨骺未闭前交叉韧带损伤（Anterior Cruciate Ligament，ACL）越来越常见！有报道显示，15岁以下患者的ACL重建术增长率在425%。

骨骺未闭ACL损伤后是保守治疗还是手术治疗？能否延迟手术？选择何种手术技术？术中如何避免生长障碍？北京大学第三医院运动医学科代岭辉医师以临床病例为例，总结文献数据，科室经验智慧，讲述个人治疗心得。

儿童及青少年ACL损伤率指数性增长！

文献研究表明

ACL损伤发生率与年龄呈强相关性

文献报道

15岁以下患者ACL重建增长率为425%(1994-2006)；最小ACL损伤患者年龄5岁，10岁以下少见，发病率在0.4%；11-12岁发生率逐渐升高；

发生率高的运动依次是：足球>滑雪>体操；ACL损伤占青少年足球运动员膝关节损伤：31%；

北医三院运动医学科统计：17岁以下ACL损伤患者占总体ACL损伤患者8.8%，比例高。

思考1

Q：为什么足球运动容易损伤前交叉韧带？

A：足球运动：高速、冲撞、对前交叉韧带要求高！文献统计显示，88%以上前交叉韧带损伤都是由非接触或间接接触造成的，多数都在抢转、扭转时发生。

最常见的损伤动作为股骨内旋、胫骨外旋以及膝关节外翻，其他包括：

急转：迅速改变方向

急停：奔跑时骤然停止或减速

着地：起跳着地不恰当

踢空：用力过度伸膝

碰撞：争抢或蹬踏直接撞击胫骨

儿童及青少年ACL发育解剖及损伤特点

1.青少年骨骼未成熟、生长潜力大

儿童及青少年解剖特点

股骨(37%)和胫骨骨骺(25%)是下肢生长的主要来源；儿童和青少年与成人相比，ACL股骨止点、胫骨止点位置一致；

儿童及青少年ACL损伤特点

小于12岁：髁间嵴强度<韧带，80%撕脱骨折；大于12岁：90%非骨性的ACL损伤；儿童及青少年修复潜力大：儿童和青少年半月板及软骨血管密度高，厚度大。

2.青少年生长发育特点评估

a.骨龄：手部和腕部X线片常用来评估患者骨龄。

手部X片

骨龄检测：“头沟三月舟，大小角豌豆，一岁出一个，十岁全出够。”

b. Tanner分期: 亦称为性成熟分级 (sexual maturity rating, SMR)。根据青春期性发育的特征将生殖系统的发育分为5期。

Tenner分期-性成熟度

c.剩余生长潜力：骨龄与剩余生长潜力相关联，15～16岁青少年剩余生长潜力＜1cm，13～14岁青少年剩余生长潜力为1～5cm。

剩余生长潜力

d.骨骺的分级：股骨骨骺分为9级、胫骨骨骺分为7级、腓骨小头骨骺分为5级。

骨骺分级

青少年交叉韧带断裂能保守治疗吗？可以延迟手术吗？

1.能保守治疗吗？

文献经验

a.保守治疗继发伤几率高(50～75%)；

b.骨性关节炎发生率高，发生早(30～40岁)；

c.重返运动概率低(5～41%)；

有保守治疗成功的经验吗？有！北医三院运动医学科马勇教授发表的文章：只有像这种包膜内撕裂、移位小、松弛＜3mm，保守治疗有一定愈合几率。

中国运动医学杂志,2018,37(1):10-13

青少年患者对医嘱的依从性差，保守治疗反而易导致膝关节软骨、半月板更大的磨损。

2.是否可以延迟手术？

延迟手术危害

延迟手术可能延误可修复合并伤的治疗。

a.内侧半月板损伤几率每周增加3%，内、外侧关节软骨损伤的概率分别增加5.6和11.3倍；

b.延迟超过12周半月板损伤的风险提高4.3倍，不可修复的半月板损伤风险增加3.2倍；

c.90%保守治疗后仍有不稳定。

早期手术好处

1.内侧半月板损伤降低至4%；

2.不稳定降低14%；

3.重返运动最高至86%。

青少年ACL损伤超过50%合并半月板损伤。若延迟手术治疗使不可修复的半月板及关节软骨损伤的发生率高达39%。早期手术治疗可明显改善膝关节的稳定性,并具有更高的重返运动率，青少年ACL重建术后恢复运动的概率明显高于成年人。

3.手术关键指征

2018年国际奥委会针对青少年前交叉韧带损伤的预防、诊断、治疗发表的专家共识及近期中华骨科杂志发表的国内首个青少年前交叉韧带专家共识中，同时指出了手术的关键指征：

可修复的合并伤，半月板、软骨损伤等；

反复发生的前向不稳；

不能接受活动限制。

手术方式怎么选择？

青少年前交叉韧带手术通常分为两大类：避开骺板技术和经骺板技术。

避开骺板技术

Over the top技术

Over the top技术要点：将髂胫束从近端取下来绕行股骨外髁，穿行关节后从半月板横韧带下方穿出，在胫骨远端固定。该技术并未恢复前交叉韧带止点解剖结构，可能在一定程度上影响功能。

全骨骺内技术

全骨骺内技术在股骨和胫骨骨骺内分别制作骨道，该项技术较为复杂，操作难度高，在青少年较薄的骨骺内制作骨道十分考验术者能力。主要适合于Tanner分期1-2期，年龄比较小的患者。

经骺板技术

部分经骺板技术

部分经骺板技术股骨侧与Over the top技术相似，绕行股骨外髁在股骨近端做固定。该技术也未恢复股骨止点解剖结构。

经骺板技术

经骺板技术跟成人前交叉韧带重建术式类似，技术比较成熟，操作简单，适合Tanner分期3-5期患者。

大家通常认为避开骺板技术生长障碍发生率较低，但文献研究显示，避开骺板技术仍会引起生长障碍（1.4~5.8%），经骺板技术生长障碍发生率较低（1.9~2.7%）。

思考2

为什么避开骺板仍会引起生长障碍呢？

研究图示

国外学者研究发现，骨道制作在水平面上只有在35°~45°的角度较为合适安全；冠状面上在35°~40°之间才最合适。胫骨骨骺偏薄，骨道定位不好反而造成骨骺损伤大、骺板切向钻孔容易引起热损伤且易损伤腹侧骺板！其次植入物扩张，增加骺板压力，产生一系列危害。

思考3

为什么经骺板技术更安全？

经骺板技术研究

A1：损伤Ranvier区及LaCroix环才会引起生长障碍

骺板的主要生长结构都处于骺板边缘，Ranvier区向生长板提供软骨细胞，LaCroix环连接干骺端，保护骺板。损伤这两个结构时会引起生长障碍。但经骺板技术钻孔距离Ranvier区远，且钻孔面积占骺板面积小。

A2：经骺板技术钻孔面积占骺板面积比例小

数据显示股骨骨骺在9mm时只占骺板面积的5.4%，8mm占5.2%；胫骨骨骺9mm时占骺板面积的3.2%，8mm时占2.49%。相关文献研究证明只有超过骺板面积的7.7%~9%才容易引起生长障碍。

术中生长障碍类型如何避免？

骨骺未闭ACL重建

相关生长障碍类型

生长障碍类型图示

实线：生长过程

虚线：生长停滞线、Harris线

a.生长停止

原因：骨桥形成导致生长停止。

表现形式：膝外翻、双下肢不等长、过伸。

病理特征：

①后壁破裂损伤Ranvier区或Lacroix环；

②骨性、可吸收材料跨越骺板固定；

③全骺内技术:骨道位置临近或直接打在骺板上损伤骨骺；

④over the top技术:股骨缝合点新鲜化损伤Ranvier区。

b.生长加速

原因：血管过度增生，一过性（某一临床症状或体征在短时间内出现一次，往往有明显的诱因）

表现形式：膝外翻，非对称性双下肢不等长

病理特征：

①年龄小的儿童；

②手术后2年内出现；

③有自行矫正几率；

④也可行骨骺固定术。

c.生长减速

原因：“tenoepiphysiodesis effect”

表现形式：膝外翻

病理特征：

①Hueter-Volkmann原则；

②生长板压力过大阻碍纵向生长；

③确切压力尚无定量，动物实验-80N；

④避开骺板技术风险更高；

⑤非生物，合成材料移植物也易发。

骨骺未闭ACL重建“十五条原则”

移植物的选择

文献中报道，人工韧带很少应用在年龄小，骨骼未成熟的青少年前交叉韧带损伤中；同种异体移植物失败率较高（35%），自体移植物较为适用于青少年前交叉韧带损伤手术治疗。

自体移植物选择

由于骨块会不可避免的穿过骺板，容易引起骨桥形成，造成生长障碍，因此骨-髌腱-骨不太适合青少年；股四头肌腱并发症多，影响伸膝力量；腓骨肌腱在临床上的应用仍存在争议；最常用、并发症较少的自体移植物为腘绳肌腱。

病例特点及治疗心得

基本情况

男，15岁，中超梯队足球运动员，训练时后场拼抢致右膝外翻伤一个月来诊。

体格检查

活动度正常，lachman及ADT为阳性，KT2000双侧相差10mm，所幸经过术前康复肌力没有明显下降。

特殊检查

Tanner分期4期，骨骺分期：股骨9级，胫骨7级，腓骨小头5级。

影像学

前交叉韧带中上段信号中断，外侧半月板后角纵向高信号达关节面。

诊断

右膝前交叉韧带断裂，右膝外侧半月板撕裂

手术方案

•经骺板技术

•移植物：4股腘绳肌腱，术前根据MR预测直径7.77mm，可通过8mm套筒，文献经验占骺板面积3%

•股骨骨道：IDEAL点，角度：保证点位，尽量垂直骺板

•胫骨骨道：外侧半月板前角及髁间内棘，角度：55°（角度垂直，骺板损伤小；骨道长，选择固定钉更从容）

•固定物：股骨端-悬吊钢板；胫骨端-短挤压螺钉

•张力：肌腱预张5分钟，固定角度-接近伸直位

重建效果确认：骨道位点理想、位置满意、骺板损伤小

康复方案

青少年不是小号成人！！！康复方案与成人有很大不同，结合文献报道及我们经验，为其制定青少年“SPORT”康复训练方案。

其与成人不同的五个方面分别对应“SPORT”单词的五个首字母：肌肉力量（Strength）、预防再伤（Prevention）、场地康复（On-field）、基础康复（Rehabilitation ）及重返运动时间（Time）。五大原则分为三个阶段实施：

三个阶段

第一阶段：恢复活动度及稳定性

方法：冰敷、主被动ROM练习、股四头肌激活等。

第一阶段练习

第二阶段：控制稳定性

方法：肌力练习、多关节神经肌肉控制训练等

第二阶段练习

第三阶段：恢复运动及专项训练

基于场地康复：专项运动、心理建设、预防再伤等。

第三阶段练习

术后随访

移植物的连续性及张力好！外侧半月板后角逐渐愈合，半年身高增长2cm，无生长障碍发生。

临床评分及肌力测试

生活质量及功能评分在术后3月时已经达到满分。肌肉力量测试在术后3个月时逐渐超过对侧腿，在术后半年时有些角度能够超过对侧腿的40%。

临床评分及肌力测试

目前为止，重返运动计划已经顺利完成第一阶段及第二阶段，接下来的重点是第三阶段，一切进展顺利，期待他早日重返赛场。

小结及心得

骨骺未闭青少年ACL损伤发生率逐年上升，在ACL断裂的青少年患者中，进行重建术的治疗效果得到普遍认可。由于延迟手术的严重并发症发生率高，提倡尽早手术治疗。考虑到青少年特殊的生理特点，这类人群进行ACL重建术的安全性问题受到广泛关注。

术者应该在手术方式、移植物、固定物甚至手术操作细节等方面采取更为安全的选择。经骺板技术成熟，安全性好。北医三院运动医学科共完成前交叉韧带重建手术34116台，其中17岁以下骨骺未闭患者3012台。占比8.8%，最小年龄8岁。

代岭辉医师

北京大学第三医院运动医学科

北京大学运动医学研究所

主治医师、副研究员

运动医学博士、博士后

硕士研究生导师

ICRS会员

中国体育科学协会会员

2019年北京大学运动医学论坛

肩关节镜workshop讲师

2022年中华运动医疗分会

2022年高级髋关节镜技术

学术会议讲师及workshop讲师

专业擅长：临床主攻肩、髋、膝关节运动损伤的诊断和关节镜下微创治疗，尤其擅长肩袖损伤、肩关节不稳、肩关节盂唇损伤、髋关节撞击综合征、髋关节盂唇损伤、弹响髋、膝关节髌骨脱位、内外侧副韧带断裂、前后交叉韧带断裂、半月板损伤、髁间棘撕脱骨折、膝关节脱位、多发韧带损伤等疾病的诊断及关节镜微创治疗。

曾获“北京大学优秀住院医师”称号。基础研究包括软骨修复、交叉韧带重建、半月板损伤、髌骨脱位、肩袖损伤、髋关节撞击综合征等相关领域。主持国家自然科学基金项目1项、中国博士后科学基金1项；作为骨干参与了包括国家自然科学基金重点项目、科技部重大专项等多项研究。发表中英文论文39篇（SCI 32篇），第一作者SCI论文6篇（最高影响因子6.938）。获授权发明专利3项。

多次在国际国内学术会议发言，2016年获ICRS（国际软骨损伤修复协会）奖学金，2019年获得ICRS年会最佳论文奖。2014年荣获中国体育科学学会科学技术进步奖一等奖。2015年荣获教育部科学技术进步奖二等奖。2019年获高等学校科学研究优秀成果奖自然科学二等奖。作为主编助理出版专著《关节软骨损伤修复重建学》。2021年作为主笔人参与组织并撰写《膝关节软骨损伤修复重建指南（2021）》。2022年在“《中华医学杂志》第一届中国运动医学青年医师关节镜病例大赛”中入围全国12强，斩获综合实力奖。

本文由运医前沿编辑秋月根据代岭辉医师讲课内容整理，如有未完善处敬请各位医师谅解，感谢代岭辉医师的审阅修改。此文内容仅供学习交流，不代表运医前沿观点。如有侵权，请联系删除。

扫码加入运医前沿交流群-5

专注运动医学专科发展

关注最新学术前沿动态

撰稿：秋月

校对：大帝

终审：代岭辉医师

点击下方名片快速关注我们