接受血液透析治疗的心肌梗死后患者死亡风险较高。这些患者使用预防性用药能否达到二级预防的目的呢？既往缺乏相关研究，以证明预防性用药的联合治疗可降低患者的死亡风险。

2022年7月23日，来自中国台湾地区的研究人员在clinical kidney journal上发表了一项研究结果。该研究发现，对于有心肌梗死病史的血液透析患者，使用抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类药物和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RASSi）等二级预防药物可以降低患者的全因死亡风险。更重要的是，使用多类药物将进一步降低患者的全因死亡风险，提示应联合用药。

研究设计

这是一项队列研究，研究数据来源于台湾地区的医疗保险数据库，对2010年1月1日至2014年12月31日，因心肌梗死而入院的血液透析患者进行观察，并随访至2015年12月31日。

患者纳入标准为，新诊断的终末期肾脏病（ESKD）患者，并接受维持性血液透析至少90天，并且再次入院的原因为心肌梗死。

通过分析患者的处方确定患者接受了哪些预防性用药，如抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类药物、RASSi等。根据使用二级预防药物的种类多寡分为4组，使用1类预防性用药的患者作为参照组，而使用2类、3类、4类的患者则分别作为2组、3组、4组。

主要终点为全因死亡风险。随访截止日期除了2015年12月31日以外，还有患者转为腹膜透析或接受肾移植。

研究结果

研究共计纳入1471例患者，其中女性616例（41.9%），平均年龄（SD）为68（11）岁。使用1类二级预防药物的患者数量为281例（19.1%），2类的为406例（27.6%），3类的为490例（33.3%），4类的为294例（20.0%）。一般来说，医生更愿意给年轻、患心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病，并且CCI评分较高的患者使用预防性药物。

在中位为1.0（0.3~1.9）年随访期间，458例（31.1%）患者死亡。随着二级预防性药物种类的增加，患者的死亡风险降低，1组的全因死亡率为31.0/100患者-年；2组为28.8/100患者-年；3组为20.5/100患者-年，4组为19.0/100患者-年。

在多变量Cox模型中，与1组的死亡风险相比，2组的HR为1.00（95% CI，0.78~1.30；P = 0.975）；3组的HR为0.75（95% CI，0.57~0.98；P = 0.032）；4组的HR为0.76（95% CI，0.56~1.04；P = 0.084）。简而言之，每额外使用一类指南推荐的预防性药物，那么患者的死亡风险将显著降低12%（HR = 0.88；95% CI，0.80~0.97；P = 0.011）。在基于逆概率加权法（IPTW）的分析中，也有类似结果（HR = 0.84；95% CI，0.77~0.92）；而亚队列的倾向性评分也得出类似结果（HR = 0.87；95% CI，0.77~0.98），在所有亚组中均观察到死亡风险降低。

讨论

随着慢性肾脏病（CKD）的进展，患者的全因死亡和心血管死亡风险增高。一方面，ESKD患者既往有较高的传统心血管疾病风险因素患病率，如肥胖、高血压、血脂异常等；另一方面，随着CKD的进展，会出现新的危险因素，如慢性炎症、钙磷异常、容量超负荷以及与尿毒症毒素相关的内皮功能异常。在一项研究中，学者对CKD患者和非CKD患者进行了对比，观察两组间冠状动脉粥样硬化程度和冠状动脉斑块形态的差异。与非CKD患者相比，CKD患者的病变更严重，管腔狭窄更明显，斑块负荷更高。因此，与非CKD人群相比，CKD患者更易出现心肌梗死和其他心血管疾病。

然而，有学者认为，对于ESKD患者的不良结局，预防措施不到位是关键。在瑞典的一项大型研究中，使用RASSi与患者3年死亡率降低显著相关，也包括了所有肾功能亚组，如透析患者。虽然，除RASSi外，其他心血管药物的使用与死亡率降低无显著相关性，但是，本次研究提示ESKD患者在心肌梗死后，可能从多类药物联合治疗中获益。

总之，在因心肌梗死住院且存活时间超过90天的新发血液透析患者中，多类二级预防性药物可以降低患者的长期全因死亡风险。提示，更积极的药物治疗可能改善伴有心肌梗死血液透析患者的预后。

参考文献：

1.Ting-Yun Lin, Tsung-Han Hsieh, Szu-Chun Hung. Association of secondary prevention medication use after myocardial infarction with mortality in hemodialysis patients. CKJ. 23 July 2022. sfac170.