作者：刘严清华大学玉泉医院

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心脏疾病往往来势凶猛，病情瞬息万变，令人生畏。在急诊内科，心电图几乎成为了必查项目。胸闷、胸痛、背痛、腹痛、腹泻、上肢麻木、咽部发紧、头痛、头晕、乏力等，所有症状几乎都有心电图检查的必要性，特别是中老年患者，先排除心脏疾病比较要紧。

病例回顾

患者男性，31岁，因饮酒后上腹痛2小时到急诊就诊。既往健康，有饮酒史。患者自述入院前2小时和朋友饮伏特加约500ml，回家后自觉上腹不适，出现恶心、呕吐。到达急诊后，患者自述胸闷，表现得很焦虑，无法详细描述腹部疼痛等症状。

根据患者饮酒史、恶心和呕吐史、上腹部及心前区隐痛（前倾姿势可改善）等表现，医生怀疑是急性胃炎，给予止吐、解痉止痛对症治疗。进一步细问病史，患者称1周前有“感冒”症状，2天前曾出现剧烈胸痛，影响工作。

入院体征：BP 134/96 mmHg，P 79次/分，R 20次/分，体温37.5℃，心音低钝，颈静脉充盈，奇脉，腹软，无压痛。

血常规显示：WBC 20.0×10^9/L，淋巴细胞增多，肝功能及淀粉酶检查正常。胸片未见明显异常，心电图显示所有导联低电压。根据患者的病史和体征，考虑存在心包积液的可能，立即给予超声心动图检查（图1），发现中量心包积液，液体深度1.2~1.44 cm。

图1 超声动图提示中量心包积液

患者被诊断为急性心包炎，立即接受了心包切开引流术，术后症状改善，开始服用布洛芬0.8 tid，持续10天。两周后复查超声心动图，心包腔正常，未发现心包积液。

心包积液严重程度不仅仅取决于积液量

心包积液的病因有很多，最常见的就是急性心包炎（病毒性、细菌性、结核性或特发性），其他病因包括创伤、心梗后综合征、恶性肿瘤、尿毒症、甲状腺疾病、主动脉夹层延伸到心包及医源性病因等。

在病因作用下，心包积液可能快速产生，也可逐渐增加。在心包积液增加的同时，心包可伸展以适应心包容积增加，其伸展程度与积液出现的速度有关。心包积液的慢性积聚（例如，由肾功能衰竭或恶性肿瘤导致）可使心包顺应性逐渐增加。然而，不论积液产生的速度如何，当积液逐渐积聚，心包内压力开始逐渐增加，当压力增加到一定程度时，会影响心脏充盈，心脏功能下降，即为心包填塞。

在心包积液快速增加时，比如急性出血，可迅速导致心包填塞。随着心包内容积增加，心包内压力在初始小幅增加之后，几乎呈垂直上升状态。仅有较少量的心包积液，就可以引发严重的心包填塞，导致心源性休克，特别是存在心包缩窄的情况时。而慢性心包积液由于心包顺应性逐渐增加，可以在较长时间内不升高心包内压力，不引发显著症状。有文献报道，某病例心包积液积聚超过2000ml才导致心包填塞，也有病例心包积液仅100ml就导致心包填塞。

一旦心包不再能伸展，仅需要非常少量的积液即可导致心包填塞。此时，利用心包穿刺即使最初仅引流出少量的心包液，也可使心包内压力迅速降低。

心包填塞的典型症状

急性心包填塞发生于几分钟之内，由创伤、心脏或主动脉破裂所致，或是侵入性诊断或治疗操作的并发症。表现为急性起病，可伴有胸痛、呼吸急促、呼吸困难，出现颈静脉压升高、前额和头皮静脉充盈、心音减弱等体征。如在早期未能获得及时的救治，患者会快速出现心源性休克的表现，出现低血压、四肢厥冷、尿量减少、紫绀等。严重者会出现血氧下降、心跳骤停。亚急性心包填塞发生于数日至数周内，可能与肿瘤、尿毒症或特发性心包炎有关。表现为呼吸困难、胸部不适、胸闷、水肿、乏力等症状。

仅有极少数急性心包填塞患者可以出现特征性的Beck三联征：低血压、心音遥远、颈静脉充盈。因此，没有出现三联征并不能排除心包填塞的可能。要想早期识别心包填塞，需要注意以下征象：

1.窦性心动过速

几乎所有心包填塞的患者都可以出现窦性心动过速的表现，由于心输出量减少，心率代偿性增加以代偿部分。但也有例外，比如甲状腺功能减低相关心包积液的患者，由于甲状腺疾病导致心动过缓，可能不会出现窦速。

2.颈静脉压升高

心包填塞患者可能不出现典型的颈静脉怒张，但几乎所有患者颈静脉压都是升高的，只有仔细地检查颈静脉波动，才能准确识别。

3.奇脉

奇脉（paradoxical pulse）是指吸气时脉搏明显减弱甚至消失，呼气时又出现或恢复原状的现象，是中至重度心包填塞的一种常见表现。吸气时，随着血液流入，右心室向外扩张受限，连同吸气过程中左心室相对充盈不足，会引起室间隔向左心室凸出。室间隔向左心室凸出和左心室充盈下降均会导致每搏输出量大幅度降低。当然，亦非所有心包填塞患者都会出现奇脉。

4.心包摩擦音

心包摩擦音多见于炎症性心包炎，听诊时可及抓刮样粗糙的高频声音，往往盖过心音且有较心音更贴近耳朵的感觉。

心包填塞的辅助检查

1.心电图检查

心包填塞的心电图可出现窦性心动过速、低电压（心包填塞的特异性表现），也可出现心包炎的典型心电图表现（图2）。当心脏在大量心包积液中摇摆时，心电图可出现电交替现象（图3）。

图2 心包炎的心电图表现

图3 电交替现象心电图

2.胸片

胸片改变对诊断心包填塞既不敏感也不特异，一般心包积液量超过200~250 ml时才会出现心影扩大（图4），通常不见于急性心包填塞。如果表现为烧瓶心，往往心包积液往往已经超过1000 ml。

图4 胸片提示心包积液

3.超声心动图

超声心动图对于心包积液和心包填塞的诊断及评估血液动力学都具有重要的意义。美国指南强烈推荐，对所有疑似心包疾病的患者行超声心动图评估。并且，对于初始评估显示无心包填塞但临床上仍高度怀疑的患者，临床随访期间重复超声心动图检查来检出存在大量或迅速积聚的心包积液时发生心包填塞的早期征象是恰当的。

4.其他检查

CT、MRI及心导管检查都可以诊断心包填塞，但是临床上并不常用。

心包填塞的诊断和治疗

虽然，超声心动图显示存在心包积液伴心腔塌陷、血流变化或下腔静脉扩张的证据，符合心包填塞的表现，临床高度提示心包填塞的可能。然而，在出现明显血液动力学改变之前，心包填塞的早期诊断只能通过对心包积液引流的血流动力学和临床反应来证实。

心包填塞最重要的治疗就是去除心包积液，从而缓解升高的心包内压力并改善血流动力学状态。大部分心包填塞患者需要早期引流心包积液，即使没有出现血液动力学受损的临床征象，也应积极地采取心包积液引流的处理，而非支持治疗、临床观察。

心包穿刺引流对于大部分患者是安全有效的，部分患者可能因存在凝血障碍、重度肺动脉高压，可能因为存在较大风险而可能延迟穿刺。但一旦出现了血液动力学不稳定的情况，在权衡风险与获益后，往往穿刺获益会超过风险。

心包穿刺在缓解心包填塞的同时，可能导致一些并发症，如急性左心衰、肺水肿。因此，在引流心包积液后至少需要持续监测24~48小时，密切观察症状、体征，必要时复查超声心动图。

在诊断心包积液病因后，需要针对病因进行治疗，并随访超声心动图，监测心包积液变化情况。

临床上可以看到一些病例，由于对心包填塞危害性认识不足，对心包积液处理不积极，等到心包填塞时手足无措，最终患者失去救治时机而死亡。其实，对于心包积液的原因可以慢慢追查，治疗方案可以慢慢调整，降低心包内压力，维持心脏正常才是最重要的。

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