近期，美国预防心脏病学杂志发表的一篇文章称，尽管动脉粥样硬化性心血管病的现代医疗手段已明显改善，心血管病仍是全球居民死亡的主要原因。

作者认为，主要问题是我们能力有限，尤其是对高风险患者的识别和预防。作者尤其指出，传统的动脉粥样硬化性心血管病风险评估有缺陷，这种评分难以理解，还有可能高估或低估某些群体的风险。

文章提出了“晚期亚临床动脉粥样硬化（advanced subclinical atherosclerosis）”这一概念，指出这样可将一级预防人群和二级预防人群连接起来，构成心血管风险连续疾病谱。

作者制作了一张图来展示人一生中动脉粥样硬化性心血管风险连续谱（下图）。

从图中看到，在晚期亚临床动脉粥样硬化阶段，超过50%的患者发生缺血事件时没有狭窄但存在较高的斑块负荷。

作者认为，斑块负荷是事件风险的标志。一项对2万余人进行的研究显示，有65%的心血管事件发生无冠脉狭窄的患者中。而且不论是否存在冠脉狭窄，只要动脉粥样硬化负担越重，心血管事件风险就越高。

研究者指出，对于动脉粥样硬化负担较高的人，无论是否存在冠病狭窄，均应积极预防心血管事件。

该图显示，患者在不同节点的缺血事件发生风险，可能高于通过危险因素评估的结果。

该图还清晰显示，心血管风险的进展并不是呈严格的线性，因为某些患者很少或没有动脉粥样硬化，而另外一些人可能在无症状的情况下突发缺血事件。这些患者发生缺血事件后，其心血管风险直接受其他血管的动脉粥样硬化持续进展所影响。

该图还显示，有些患者积极治疗后，再次发生缺血事件的风险反而低于晚期亚临床动脉粥样硬化人群（尚未发生缺血事件但斑块负荷大的患者）。

在生命早期（甚至儿童期），多种危险因素的组合可影响血管内皮，造成一种毒性环境。这促进了动脉粥样硬化的发生和进展。

在一级预防阶段，有机会通过饮食和生活方式调节或有针对性地控制危险因素（高血压、高血脂、高血糖）来逆转其中的某些过程。

随着动脉粥样硬化进展，斑块中的脂质和钙沉积增加。斑块负荷是评估疾病风险的基础。此后，斑块破裂、糜烂或进展性斑块狭窄可能会导致缺血事件的发生。

大多数缺血事件并不是发生在严重狭窄患者，斑块总负荷是评估缺血事件风险的最佳指标，而单个靶病变或狭窄并不是。

对于血压、LDL-C、糖化血红蛋白尚未达到最佳水平的晚期亚临床动脉粥样硬化人群，作者强烈建议重新努力调节生活方式、积极降低相关危险因素，同时考虑给予小剂量阿司匹林和（或）心脏代谢新兴疗法进行治疗。

作者认为，动脉粥样硬化性疾病的病理生理复杂，呈进行性发展。在狭窄不严重时，就已经默默地在发展。大多数冠脉事件发生非高危患者，这些患者无阻塞性冠脉疾病和（或）缺血负荷试验正常。阜外医院一项研究也发现，我国超半数急性心梗患者发病时10年危险评分为低中危人群。

冠脉钙化的发展与早期衰老（通常始于> 30~40岁）、血管损伤、炎症和修复，以及代谢综合征、血脂异常、烟草使用、高血压、慢性肾病、高C反应蛋白水平和高脂蛋白(a)等心血管危险因素密切相关。

目前，对于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的风险管理，指南分为一级预防和二级预防。随着对动脉粥样硬化的理解加深，这种分类可能不太合适。

冠脉影像学检查清晰地展现了这一问题，比如冠脉钙化评分显示，部分一级预防患者的ASCVD风险实际上等同于或高于某些二级预防患者。

冠脉钙化评分显示，冠脉钙化不是一个被动的过程，而具有进展为冠脉粥样硬化的特征。几乎所有的冠心病患者都有冠脉钙化。一些研究表明，冠脉钙化评分可预测未来的心血管事件，可将患者准确分为低危和高危。

但冠脉斑块也包括非钙化组织，因此冠脉钙化评分可能会低估某些患者的冠脉粥样硬化斑块总负荷。另外，冠脉钙化与冠脉明显狭窄之间的关系是可变的，因为钙沉积较少的部位可能会出现阻塞性斑块，而广泛的钙沉积也可能不造成狭窄。

斑块负荷的显著异质性促使人们认识到，一级预防人群和二级预防人群之间有一组中间人群，该文将其描述为“晚期亚临床动脉粥样硬化”人群。

作者指出，明确区分一级预防人群和晚期亚临床动脉粥样硬化人群可能有助于推动后者参与生活方式调节，从而防止其进展为更高风险的人群。

为了有效遏制心血管病的增长，越来越需要找出晚期亚临床动脉粥样硬化人群并进行恰当的管理。对于有广泛非阻塞性冠脉疾病的患者，目前很少给予最强的预防措施进行治疗。

作者认为，未来的指南建议应基于这样一种观念，即高风险一级预防人群和稳定性二级预防患者的事件发生率可能相似，最有效的治疗不应仅限用于二级预防。

上海瑞金医院施仲伟教授为该文的作者之一。

来源：

[1]Advanced subclinical atherosclerosis: a novel category within the cardiovascular risk continuum with distinct treatment implications. Am J Prev Cardiol, 24 December 2022

[2] 张旻，赵延延，田少芳，等. 中国急性心肌梗死患者发病前动脉粥样硬化性心血管疾病危险分层分析. 中国循环杂志, 2021, 36: 852-857. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.09.004.【长按或扫描二维码可见原文】

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