为加强国内外运动医学交流，促进运动医学发展，提升医师专业知识储备及临床经验积累，由北京大学第三医院运动医学研究所副所长郭秦炜教授担任主席的“2022运动医学足踝损伤研讨会－跟距骨桥专场”于线上如期举办。

大会特邀新加坡Chong Keen Wai教授､宁波市第六医院黄雷教授、四川大学华西医院李棋教授、上海交通大学附属第六人民医院施忠民教授、复旦大学附属华山医院王旭教授、中国人民解放军中部战区总医院魏世隽教授、北京大学人民医院徐海林教授、苏州大学附属第一医院张洪涛教授、佛山市中医院朱永展教授等10位国内外著名运动医学领域专家，聚焦“跟距骨桥”，以理论阐释、病例分析、难点解答等多种方式对跟距骨桥诊治进行系统性讲解。

四川大学华西医院骨科运动医学中心李棋教授受邀参会，并就“内踝囊肿合并跟距骨桥的关节镜治疗”作专题报告，结合实际病例详细阐述对该疾病诊治的华西临床经验。

下文将带来李棋教授分享内容，希望为运动医学同仁激发更多启示，提升诊疗技术。

演讲主题

内踝囊肿来源广，并不罕见，如腱鞘囊肿、跟距关节囊肿、神经来源囊肿等。

采用局麻下切除囊肿，若不能将其完全清除，使囊肿分泌功能仍存在，可能导致伤口长期渗液、愈合慢、伤口感染、神经血管损伤或粘连等情况发生，甚至需要再次手术、多次手术（该病例资料来源于几年前在网络上医师同道分享的一特殊案例）。

上述原因导致内踝囊肿看似简单，实则其手术治疗效果具有一定的不确定性，可以说是既简单又复杂。

李教授在报告中以病例出发，同时进行文献回顾，提出相关问题并分析、解答，通过分享对此类疾病诊治的多年临床经验，以增强大家对该类病症了解，力求各位同道遇到此类病症时，可做到精准施治、有效治疗。

还有一个特殊案例：李教授在手术时发现内踝囊肿来源于内踝处胫神经内部，且为跳跃性生长。术后回访时得知患者腓浅神经及手、足背部神经皆长过此类型囊肿。

李教授仔细研究并总结以往临床病例后指出，对于内踝囊肿诊治，术前判断囊肿来源尤为重要，特别需明确内踝囊肿与胫神经、血管的位置关系。　　

病例一

【术前判断】

MRI

由MRI（图2、图3）可看出，此内踝囊肿处于跟距关节内侧，距离胫神经、血管有间隙，虽通过此间隙可进行切开手术，但由于囊肿位置距离胫神经、血管较近，与跟距关节关系密切（极有可能是来源于跟距关节的囊肿），若选择切开治疗，切口可能较大。

经慎重考虑，为减少创伤，同时清楚探查囊肿与跟距关节的关系，做到尽量彻底切除，减小复发率（关节镜的特有优势），李教授选择在关节镜下进行囊肿切除。

术前对MRI的精准判读对诊断及手术规划有着极其重要的作用。图中红圈内（图2、图3）清楚显示囊肿与胫神经、血管以及跟距关节的相对位置关系。

【手术过程】

先在后踝跟腱两侧做常规后踝内外侧入路，通过踇长屈肌腱前外侧，沿跟距关节的跟距间隙寻找囊肿位置。

发现囊肿后，直接切除囊肿并通过囊壁的“尾巴”深入到跟距关节深处，进行跟距关节间隙清理，以尽可能减少囊肿复发，同时也不会因为残余囊壁分泌的囊液导致伤口愈合延迟。

术后观察发现，用关节镜治疗患者康复时间更快，并发症更少。

关节镜下“囊肿”切除

及跟距关节间隙清理

【经验分析】

随后，李教授讲述了跟距骨桥的诊断及治疗原则。比如其特征性的足侧位X片的C字征，是由增生的距骨后内侧突和载距突构成。

足部侧位X线显示C字征

骨桥形态、大小及凸出程度不同，同时可能为纤维连接或骨性连接，且手术中易引起神经血管损伤和牵拉伤相关并发症，因此术前需通过CT及MRI判断骨桥连接形式、大小及其与胫神经、血管位置关系，以规划需要切除的骨桥范围。

为此，在查阅MRI图像时，应同时重点观察横断面与矢状位。

MRI

关节镜下跟距骨桥的切除一般采用后踝内外侧入路，如需要，也可在胫后肌和趾长屈肌间通过钝性分离加一个前方入路，以利于切除囊肿根部和前方骨桥。

文献报道的跟距骨桥切除手术方式

病例二

【术前判断】

李教授通过观察患者MRI图像，发现该病例为内踝囊肿伴纤维连接型跟距骨桥。根据上述两种疾病的治疗方式和思路，李教授将手术方案选择为关节镜下内踝囊肿及跟距骨桥切除术。

MRI

【术前准备】

手术所需设备及器械：2.7mm或4mm，30°或70°关节镜，普通刨刀、磨钻，小刨刀；射频；小关节镜下工具（骨刀、刮匙等）。

关节镜下跟距骨桥切除术入路方式一般采用后踝内外侧常规入路，若有辅助需求，可在胫后肌腱后方另加辅助入路。辅助入路切口高度可与骨桥和神经血管的相对位置进行调整。

后踝关节镜常规入路及辅助入路

手术操作区域为图中黄线标出的区域

因为胫神经，这个区域也是进行跟距骨桥手术时最危险的一个区域。

标记与体位

术前标注出内踝肌腱、神经血管与骨桥、囊肿的相对位置关系。

病例三

【基本情况】

患者女，25岁

左内踝反复疼痛1+年

【体格检查】

视：左内踝后方轻度肿胀。

触：左内踝后方扪及质硬包块，压痛，无放射痛，无搏动。

动量：左足内翻稍小于对侧。

体格检查

【辅助检查】

通过X线、三维CT及MRI评估，发现此例为内踝囊肿以及纤维连接为主的跟距骨桥。囊肿非常接近胫神经，故术前策划时应考虑入路位置。

术前X片

术前CT显示跟距骨桥

【手术过程】

常规后方内外侧入路，找到踇长屈肌腱，通过踇长屈肌腱的方向，紧贴跟距关节骨面慢慢进行关节囊剥离，显露囊肿。

随后用神经剥离子把囊肿和后方胫神经进行钝性分离。李教授保留了胫神经周围的脂肪组织，希望能够减轻术后胫神经粘连。

李教授强调，切除囊肿时应将囊肿从后向前剥，尽量保持囊肿完整性，需把囊壁完全的取出来即可。

囊肿切除以后，根据囊肿和骨桥的关系，可以准确确定骨桥的位置，再进行骨桥的切除，就会更加容易和准确，同时因为囊肿已被切除，所以切除骨桥的操作空间会更大。

切除骨桥前，要进一步松解软组织和神经，让骨桥完全暴露。

然后可以在前内侧辅助入路到后内侧入路之间放入PDS线作牵引，保护胫神经，因为牵引的力量主要是作用在踇长屈肌腱和趾长屈肌腱上面，所以实际并没对神经有过度牵拉。

后用骨刀从需要切除骨桥的地方开始慢慢小块切除，直到空间释放足够，再用磨钻慢慢右后向前进行磨除，直至切除足够的骨桥。李教授着重强调不能求快。如果骨块过大，可能会导致不好取出或造成神经表面划伤。

显露骨桥及囊肿

切除囊肿

松解神经血管

切除跟距骨桥

【术后情况】

骨桥切除后，关节镜下可直接观察到，跟距关节后关节面及中、后关节面交界处，判断骨桥切除范围是否足够，同时跟距关节活动度恢复与否，判断关节活动度是否打开足够，若未达标准，可选择再次松解或继续切除骨桥。此后需再次探查胫神经表面及周围脂肪组织保留程度。

术后与术前X线对比，跟距关节间隙基本完全打开。

术后CT表明骨桥切除的范围足够，与术前规划基本达成一致。

术后1年踝关节活动度两侧基本一致。

术后1年CT显示，骨桥未再次形成连接。

术后1年MRI显示，囊肿未见复发。

术后X线显示跟距骨桥异常连接消除

术前-术后

术后一年

术前CT

术后1年CT

术前MRI

术后1年MRI

病例四

【基本情况】

患者女，16岁

右内踝反复疼痛1＋年

【体格检查】

视：右内踝后轻度肿胀

触：右内踝后方们及质硬包块，压痛，无放射痛、无搏动

动量：右足内翻稍小于对侧

【辅助检查】

术前X线显示距跟关节有明显C字征

术前CT显示有明显骨桥及纤维连接

术前MRI

术前MRI显示囊肿较长，是多房性囊肿，且与骨桥及跟距关节紧邻。

【术中情况】

因囊肿距神经较近，且囊壁未完全显露，故关节镜下需先松解神经血管，确定囊肿位置。

此例患者手术过程中，李教授首先通过对骨桥边缘进行切除，并将囊肿及骨块均取出，再进一步切除骨桥直到关节面完全显露及关节活动度恢复，最后进行打磨。

【术后】

术后X线

术后第2天开始进行功能康复；

术后第3天被动伸、跖屈踝关节训练；

术后3～4周后可完全负重，据其软组织创伤大小而定。

通过对临床病例随访显示，术后康复效果良好，无并发症，无复发，术后2～3个月恢复正常日常活动，距下关节活动度较术前增加。

思考

——上述两例内踝囊肿及跟距骨桥（或跟距关节）是否具有相关性？

这是运动医学同道需思考的问题。因有时单纯做囊肿切除而不清理跟距关节间隙，导致术后效果不佳，这点需要重视。部分医师因经验不足，无法通过CT或MRI精准判断分析，这需要不断学习提高。

根据文献报道，单纯治疗内踝囊肿的非手术方法有抽吸与丝裂霉素C囊内注射等，其临床效果尚可。但李教授仍建议对于症状较明显的患者可选择手术切除，且开放及关节镜都可达到良好效果，微创可能是未来内踝囊肿切除术的趋势。

总结

症状明显的“内踝囊肿和跟距骨桥（或跟距关节）“解剖上可能存在密切联系，故可选择一次手术同时处理。且关节镜手术，具有创伤小、视野好、恢复快的优点。

但关节镜下手术需特别需注意保护胫后神经、血管。医师应根据囊肿位置，骨桥大小及分型、以及术者手术经验选择手术方式，灵活运用关节镜技术，而不必强求。

专家讨论

李教授分享结束后，点评专家们进行了激烈的讨论，纷纷根据自己的经验发表了看法和意见，丰富了参会医师们的知识储备。

复旦大学附属医院华山医院

王旭教授

——关于此类患者术后管理问题进行探讨

对于术后是否固定，王教授介绍这依赖于术中对软组织的破坏，特别是韧带结构破坏的程度以及对出血的把控。要区分手术类型是镜下还是切开，他认为镜下手术可能出血较多，而切开会对韧带组织破坏较多。

如觉得出血或渗血的可能性较大，术中对软组织的破坏较多，术后可能会出现距下关节不稳的情况，则需要固定较长时间，以利软组织愈合。

北京大学第三医院

郭秦炜 教授

——分享个人经验

术后通常不用支具或者石膏固定。

一般加压包扎几天，然后更换护踝保护，但会建议患者两周后开始负重，如果合并比较重的平足，可能术后还是需要做一些固定。

四川大学华西医院

李棋教授

强调切除囊肿时应首先思考囊肿来源，提高手术成功率，如为二次手术，则在术前需严格记录患者现存症状，例如足部麻木等，同时判断患者是否已存在胫神经损伤。若首次手术未伤及神经，那么行二次切除囊肿后也可能达到良好的效果。

此外，李教授还就其他嘉宾提出的疑问根据自己的临床经验做出了解答，并表示在进行合并手术时一定要谨慎，注意神经血管的保护。

此次专题报告王旭教授给予高度评价，并表示李棋教授分享的病例非常有意义，不仅提升了参会医师的知识储备、丰富了运动医学的知识体系，同时对广大同仁具有极高的借鉴意义。

李教授就有关足踝部伤病的诊治，以及关节镜微创手术方式等的研究学习从未停止，无论是临床经验还是理论研究都刻苦钻研，展现出了钻坚仰高的华西精神。

路漫漫其修远兮，目前内踝囊肿合并跟距骨桥的关节镜治疗的探索处于始步阶段，还需继续深入。内踝囊肿和跟距骨桥为何同时发生？二者是否具有相关性？囊肿来源？这是运医同道需思考和解决的问题。

相信通过此次研讨会的广阔平台，会有更多的有志运医青年参与其中，为运动医学的发展潜心钻研、攻坚克难，不断造福患者，惠及社会。

点击下方视频，观看完整内容

李棋　教授

医学博士

硕士研究生导师

四川大学华西医院

骨科运动医学中心副主任医师

中华医学会运动医疗分会

第一届足踝工作委员会委员　

中华医学会运动医疗分会

第四届委员会

下肢运动创伤学组委员　

中华医学会骨科分会

青年委员会运动医学学组委员

中国医师协会运动医学医师分会

第一届委员会足踝专业学组委员

中国医师协会运动医学医师分会

第一届委员会青年委员会委员

四川省医学会

骨科专业委员会足踝学组委员

成都市医学会运动医学分会委员

成都市运动医学质量控制中心专家

中国医药教育协会

肩肘运动医学

规范化培训四川中心委员

ISAKOS会员

APKASS会员　

《American Journal of Sports Medicine》

审稿人

《中国医学前沿杂志（电子版）》

编委

四川省医学会运动医疗专委会

四川省医学会骨科专委会

关节镜学组历任秘书

中国西部运动医学

关节镜协作委员会

青年委员会副会长　

本文由运医前沿编辑大帝根据李棋教授讲课内容整理，如有未完善处敬请各位医师谅解，感谢李棋教授的审阅修改。

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编辑：大帝

校对：小荷

审核：李棋教授

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