高血压是全球死亡的主要原因，常与2型糖尿病、肥胖、血脂异常等共存。通过改变生活方式和降压药物治疗可降低高血压患者心血管疾病的发病率和死亡率。但合并症的存在往往使高血压的管理复杂化。近日，European Heart Journal发表的一篇综述总结了高血压合并心血管疾病的最新临床证据。

降压治疗目标

目前指南建议将高血压患者的血压降至＜140/90mmHg（诊室血压）；如果患者能够耐受，可进一步降至120–129 mmHg。

降压治疗策略

生活方式改变应贯穿于高血压治疗始终。介入治疗，包括基于导管的肾去神经支配（RDN），已成为未控制和难治性高血压的辅助治疗选择。

1.生活方式改变

即将发布的2023年《中国高血压防治指南》（以下简称“新版高血压指南”）推荐生活方式“八部曲”：① 减少钠盐摄入（＜5gd），增加钾摄入；②合理膳食； ③控制体重；④不吸烟；⑤限制饮酒（成年人每日酒精摄入量不超过15g）；⑥ 增加运动（有氧运动、抗阻运动、冥想与呼吸训练、柔韧性训练与拉伸训练等）；⑦保持心理平衡；⑧管理睡眠。

除此之外，患者还应避免服用可能引起血压升高的药物，如非甾体类抗炎药等。

值得注意的是，用低钠、富含钾的盐替代普通钠盐可降低血压和卒中发生率；但高钾饮食可增加高钾血症风险，尤其是在应用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）时。罹患心衰、慢性肾病或虚弱等合并症时，可能会限制生活方式干预。

2.药物治疗

低、中心血管风险的1级高血压（诊室血压140–159/90–99 mmHg）患者，可考虑先给予3-6个月的生活方式干预，暂不进行药物治疗。

其他高血压患者应迅速开始药物治疗。一般来说，应优先选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂（BB）及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）。此外，螺内酯可作为三药联合基础之外的联合药物，不耐受者可选择依普利酮。

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图1基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机

表1 常用降压药物的强适应证

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对于难治性高血压，利尿（容量超负荷时）、限盐和治疗引起高血压的继发性原因均非常重要。应停用引起血压升高的药物，如含雌激素的避孕药、非甾体抗炎药等；给予螺内酯（每天25-50 mg）治疗；若患者不耐受，应考虑使用依普利酮、阿米洛利或更高剂量的利尿剂、BB或多沙唑嗪。对于eGFR>40ml/min/1.73m²的难治性高血压患者，可考虑将RDN作为额外的治疗选择。

3.RDN治疗

有研究显示，无论是否服用降压药物，射频和超声RDN治疗均可降低未控制高血压患者的诊室血压和动态血压，且无严重围术期不良事件的发生。虽然降压药物应用与降低主要心血管风险事件相关，但RDN降低血压是否具有类似获益仍未明确。目前，正在探究RDN应用是否存在与交感神经系统活动增加相关的合并症，如图2所示，我们拭目以待。

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图2 肾脏去交感神经术可能的适应证

注：√：证据；？：证据差距

在临床实践中，在进行RDN前应考虑适当程序、患者选择及患者偏好。新版ESH高血压指南推荐，尽管使用了降压药物联合治疗但血压仍无法控制的eGFR>40 ml/min/17.3m²患者，或者药物治疗引起严重副作用和生活质量差的患者，考虑RDN治疗（Ⅱ，B）。为确保合适的患者选择和去神经的完整性，仅建议在经验丰富的专业中心进行RDN（Ⅰ，C）。

合并症患者的降压治疗

图3 合并症患者的降压治疗

1.肥胖

体重指数（BMI）和血压之间几乎呈线性关系。BMI增加1.7kg/m²或腰围增加4.5cm，收缩压相应地增加1mmHg。

对于肥胖或超重患者，建议改变生活方式，包括规律运动，以达到正常体重（BMI 20-25 kg/m2，男性腰围<94 cm，女性腰围<80 cm）。减肥可以预防高血压并降低血压，体重每减轻1kg，收缩压下降1mmHg。严重肥胖患者（BMI＞40 kg/m2）经常需要更多的抗高血压药物。

GLP1-RA可减轻体重，降低血压，并且具有多重心血管获益；SGLT2抑制剂可减轻体重，减少腰围，降低血压；肥胖患者可考虑应用。

符合指征的患者，可以接受减重手术治疗，但肥胖患者不应因控制血压而进行减肥手术。

2.糖尿病

当2型糖尿病患者的诊室SBP≥140 mmHg且DBP≥90 mmHg时，建议立即进行生活方式干预和降压药物治疗。2型糖尿病患者的血压目标和药物治疗策略应与非糖尿病患者相同，但主要目标是血压降至＜130/80 mmHg。

由于糖尿病患者的血压控制非常困难，因此建议使用RAS抑制剂、CCB或利尿剂进行联合治疗。在糖尿病患者中，RAS抑制剂在减少蛋白尿和糖尿病肾病方面比利尿剂和CCB更有效。

对于顽固性高血压和糖尿病患者，螺内酯（25-50 mg/d）应用可降低血压和白蛋白尿。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究显示，非奈利酮可为糖尿病肾病患者带来心肾获益，减少肾衰竭，延缓疾病进展，降低心血管死亡率。新版ESH指南推荐糖尿病患者使用非甾体MRA非奈利酮进行治疗，因为其对糖尿病CKD和中度或严重蛋白尿患者具有心肾保护作用，同时具有一定的降压作用（Ⅰ，A）。

在无心血管适应证时，不建议糖尿病前期患者应用β受体阻滞剂，以免影响胰岛素敏感性，导致血脂改变和体重增加。

推荐2型糖尿病患者使用SGLT2抑制剂进行治疗，以降低心脏和肾脏事件风险，且其同时具有降低血压的作用。

与安慰剂相比，GLP1-RA利拉鲁肽可降低心血管死亡、非致命性心梗或非致命性卒中风险（13%）。荟萃分析显示，利拉鲁肽可降低糖尿病患者的体重和收缩压。

与仅罹患高血压或糖尿病的患者相比，高血压合并糖尿病患者的交感神经活性增加，RDN或可降低空腹血糖、血红蛋白、胰岛素等的水平。在合并睡眠呼吸暂停的高血压患者中，RDN还可降低血压，并改善糖耐量。

3.慢性肾脏病

降低血压可以减缓蛋白尿患者慢性肾脏病（CKD）的进展。无论患者的CKD分期如何，如果SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，建议大多数CKD患者立即进行生活方式干预和降压药物治疗。所有CKD患者的降压目标均为诊室血压<140/90mmHg；如能耐受，大多数CKD患者（年轻患者、白蛋白/肌酐比值≥300mg/g的患者、心血管高危患者）可考虑将诊室血压降至<130/80mmHg。

RAS抑制剂在减少蛋白尿方面更有效，建议与CCB或利尿剂联合使用。容量超负荷在CKD患者中很常见，尤其是在透析患者中，减少钠摄入可改善CKD 3期和4期患者的血压控制。使用强效、长效的噻嗪类利尿剂，如氯噻酮和吲达帕胺，可以改善血压控制。

4.慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的心血管疾病、卒中和糖尿病发病风险增加。高血压患者常合并COPD，我国新版高血压指南建议，有长期吸烟史或慢性咳嗽、咳痰及活动后气短等症状的高血压患者，进行肺功能检查以尽早发现和诊断COPD。

高血压和COPD合并时，建议患者戒烟，且两者的治疗均无需调整，如果病情需要，可以使用选择性β1受体阻滞剂，其在COPD患者中的耐受性良好且安全。值得注意的是，利尿剂与β肾上腺素能激动剂联合使用可能会降低血钾水平，加重二氧化碳潴留，导致粘液分泌增加，在联合应用时应注意检测。

5.冠状动脉疾病

研究提示，20%的心肌梗死可归因于高血压。一项荟萃分析结果显示，诊室收缩压每降低10 mmHg，冠状动脉疾病风险降低17%。指南建议，冠状动脉疾病合并高血压患者的诊室收缩压目标为120–140 mmHg，舒张压70–80 mmHg。

对于合并冠状动脉疾病的成年患者，在血压处于正常高值范围内时（SBP≥130或DBP≥80 mmHg）应起始药物治疗。RAS抑制剂、β受体阻滞剂和CCB是降压治疗的基石。对于有心绞痛症状的高血压合并冠状动脉疾病患者，β受体阻滞剂和DHP-CCB及non-DHP CCBs均非常有效。对于进行β受体阻滞剂或non-DHP CCBs 治疗的冠状动脉疾病伴高血压患者，将心率降低至60-80次/分为额外的治疗目标。

通常情况下，β受体阻滞剂不应与non-DHP CCB（如地尔硫䓬或维拉帕米）联合应用。对于心率非常低的患者（＜50 次/分），不应启用β受体阻滞剂或non-DHP CCB进行治疗。

6.慢性心力衰竭

高血压是心衰发生最重要的危险因素之一。长达20年的随访研究显示，在91%的患者中，高血压先于心衰发生；且与血压正常患者相比，男性患者的心衰风险高出两倍，女性高出3倍。诊室血压≥160/100 mmHg时的心衰增量风险为＜140/90 mmHg患者的两倍。进行降压治疗可降低心衰事件风险。

图4 从高血压到心衰的进展

（1）预防心力衰竭

ACEI/ARB、β受体阻断剂、CCB和噻嗪类/噻嗪样利尿剂均可用于心衰预防。利尿剂、ACEI/ARB降压在预防心衰方面比CCB降压更有效。

在糖尿病肾病患者中，非奈利酮降低了心衰发生风险。ARNI沙库巴曲缬沙坦和SGLT2抑制剂也可用于心衰预防。

（2）射血分数降低的心力衰竭

在HFrEF患者中，未控制的高血压较为罕见，推荐使用ACEI/ARB、MRA、β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂进行治疗。沙库巴曲缬沙坦可改善心衰患者预后和生活质量，延缓eGFR下降。

如果尽管患者向上滴定了四种主要类别的降压药物（RAS抑制剂，β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂），并应用了利尿剂来控制液体平衡，但血压仍未得到控制，则可增加DHP-CCB来控制血压。CCB氨氯地平和非洛地平对HFrEF患者生存率的影响是中性的，可以安全地降压。由于non-DHP-CCB具有负性肌力作用，因此不建议HFrEF患者使用。

（3）射血分数保留的心力衰竭

进行DASH饮食模式可使HFpEF患者的心室舒张功能、动脉弹性和心室动脉耦合向有利的方面改变。

HFpEF患者可应用所有主要类别的降压药物（ACEI/ARB，β受体阻滞剂、CCB和噻嗪类/噻嗪样利尿剂）进行高血压治疗。无论患者是否合并2型糖尿病，患者均可进行SGLT2抑制剂治疗。HFpEF患者还可考虑应用ARNI替代RAS抑制剂，尤其是在LVEF较低时。

无论是否确诊为顽固性高血压，合并HFpEF的高血压患者均可考虑进行MRA（螺内酯）治疗，尤其是在LVEF较低的HFpEF患者中。

值得注意的是，肾脏交感神经去除术和压力反射激活疗法在HFpEF和HFrEF患者中均显示出一定的治疗前景，但相关研究有限。

7.既往卒中或TIA

高血压是出血性卒中和缺血性卒中最常见的可改变危险因素。研究显示，β受体阻滞剂（主要是阿替洛尔）在预防卒中方面的疗效不如其他降压药物，因此除外有心脏适应证患者，其他卒中预防患者不用进行β受体阻滞剂治疗。

在卒中预防方面，CCB或优于RAS阻滞剂和利尿剂。我国最新高血压指南推荐，病情稳定的卒中患者，血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗，降压目标为＜140/90 mmHg；如能耐受，可降至＜130/80 mmHg。对于血压＜140/90 mmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确。

由颅内大动脉狭窄（70%-99%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，将SBP控制在140 mmHg以内是安全的。

急性缺血性卒中并准备溶栓及桥接血管内取栓者的血压应控制在＜180/100 mmHg。

对于急性脑出血患者，在SBP＞220 mmHg时，在持续血压监测下积极降压是合理的。患者SBP＞150 mmHg时，无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者将SBP降至140 mmHg是安全的。急性期蛛网膜下腔出血降压幅度尚无确定的循证证据支持，但SBP降至160 mmHg以下，并维持平稳。

8.房颤

房颤合并高血压患者应进行减重，并减少饮酒。既往饮酒者戒酒可降低心律失常复发风险。

对于心率控制，ESH高血压指南建议应用β受体阻滞剂和RAS阻滞剂或DHP CCB进行初始双重联合治疗。射血分数正常的患者，若β受体阻滞剂不耐受或禁忌，可考虑使用non-DHP CCB（例如维拉帕米或地尔硫䓬）来控制血压和心率。

与氨氯地平相比，缬沙坦可降低合并至少一种心血管疾病或危险因素（包括左室肥厚）患者新发房颤的风险。LIFE试验显示，与阿替洛尔相比，氯沙坦可降低新发房颤和卒中风险。与CCB相比，应用ACEI/ARB和β受体阻滞剂患者的新发房颤风险较低。

自主神经系统在高血压和房颤的发生/发展中起着重要作用，因此目前正在探究去神经术在房颤辅助治疗中的疗效和安全性，我们拭目以待。

9.主动脉瓣狭窄

约70%的主动脉瓣狭窄患者同时患有高血压，而高血压进一步促进主动脉瓣疾病进展。对于大多数高血压合并主动脉瓣狭窄患者，建议将诊室收缩压控制在130-139 mmHg，舒张压控制在70-90 mmHg。

RAS抑制剂在降低血压、左心室质量和全因死亡率方面是安全有效的。对于合并冠状动脉疾病或房颤的患者，可考虑使用β受体阻滞剂来减少心肌耗氧量。

目前尚无在主动脉狭窄患者中进行CCB应用相关的长期试验，不建议主动脉狭窄患者使用CCB进行治疗。α 受体阻滞剂与缺血性心脏事件风险增加相关。值得注意的是，降压治疗不应延迟指征患者进行手术和经导管主动脉瓣植入的时间。

参考资料：

1.Lucas Lauder, Felix Mahfoud, Michel Azizi, et al. Hypertension management in patients with cardiovascular comorbidities. European Heart Journal, Volume 44, Issue 23, 14 June 2023, Pages 2066–2077.

2.2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). Journal of Hypertension, June 21, 2023. | DOI: 10.1097/HJH.0000000000003480

3.抢先看！最新版《中国高血压防治指南》要点一览. 医脉通心血管. 2023-03-11.