提要：

甲状腺功能异常患者合并新冠病毒感染，可出现病情加重或者甲功波动。临床诊治过程中应密切监测粒细胞缺乏症、甲亢危象、粘液性水肿等危重情况，及时评估甲状腺功能，调整治疗方案。

关键词：

甲状腺功能亢进；甲状腺功能减退；新冠病毒感染

Summary：When patients with previously diagnosed hyperthyroidism or hypothyroidism were infected with SARS-CoV-2, thyroid dysfunction may get worse and thyroid function may fluctuate. Clinicians should be aware of critical illness including agranulocytosis, hyperthyroid crisis and myxedema. Thyroid function should be monitored and treatment strategy should be adjusted.

Key words: hyperthyroidism; hypothyroidism; SARS-CoV-2

近期，新型冠状病毒感染（新冠感染）高峰在全国多地出现。甲状腺功能亢进症（甲亢）和甲状腺功能减退症（甲减）是常见病，导致甲亢的最常见病因是Graves病，甲减的最常见病因是桥本甲状腺炎，两者均为自身免疫性甲状腺疾病^[1,2]。新冠感染除直接破坏甲状腺外，其诱导的细胞因子环境可诱发自身免疫性甲状腺疾病的发生与进展^[3,4,5]。因此，既往有甲亢和甲减患者，新冠感染后可出现病情加重或者甲功波动，甚至引起甲亢或甲减危象。而新冠感染可与甲亢的临床表现重叠，抗病毒治疗与抗甲状腺药物治疗的副作用可叠加^[4]，应仔细鉴别。本文为新冠感染期间甲状腺功能异常患者的处理提供了临床应对指南。

一般建议

鼓励患者保证充足营养摄入、均衡饮食。保障充足的睡眠与良好的心态。甲亢治疗期间需限碘饮食，甲亢未控制者避免剧烈运动^[6]。甲减患者需适碘饮食，注意保暖^[2]。建议患者自行记录静息心率、体温、体重、排便次数、手颤、胃纳、乏力、颈部疼痛等情况，识别重要的症状体征变化，如发热、咽痛、黄疸等。甲状腺毒症可使用β-受体阻滞剂控制症状^[6]。

甲亢患者管理

初治期：

需密切监测抗甲状腺药物的不良反应^[7]，包括中性粒细胞减少、肝功能损伤与皮肤过敏反应。应注意与新冠感染的症状相鉴别。建议及时完善甲功、血常规、肝功能等检查，根据检查结果调整治疗方案。患者出现发热、咽痛等感染的早期征象时，应避免自行服用退热药，同时停用抗甲状腺药物（ATDs），立即进行血细胞分析^[6]。若无白细胞或粒细胞缺乏的证据，应及时恢复ATDs治疗。出现瘙痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅或深色尿、腹痛或腹胀，应立即检测肝功能。应注意同时服用抗病毒药物和ATDs可增加肝功能损害的风险^[7]。以下情况应停止ATDs治疗：血白细胞<3.0×10^9/L或中性粒细胞绝对计数<1.5×10^9/L；转氨酶水平达到正常上限的5倍以上，或在ATDs治疗后进一步显著升高；严重皮肤过敏反应。以上副作用缓解后，应尽快完成内分泌专科评估，调整抗甲状腺治疗方案^[6]。

药物减量和维持治疗期：

若无明显不适，可于新冠感染后2~4周评估甲状腺功能。若患者感觉明显不适，建议及时进行甲状腺功能检查，以调整药物治疗方案。畏寒、乏力、浮肿等甲减表现提示应减少ATDs剂量；怕热多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多等甲亢表现提示应增加ATDs剂量。

病毒感染是甲亢危象的常见诱因，严重甲状腺毒症患者合并高热患者应进行Burch-Wartofsky(BWPS)评分，若≥45考虑存在甲状腺危象，应给予积极综合治疗，包括ATDs、β-受体阻滞剂、糖皮质激素、营养支持、针对诱因治疗以及生命体征监测等^[6]。

甲减患者管理

若无明显不适，可于新冠感染后2~4周评估甲状腺功能。若患者感觉明显不适，建议及时进行甲状腺功能检查，以调整药物治疗方案。畏寒、乏力、浮肿等甲减表现提示应增加左甲状腺素（LT4）剂量；怕热多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多等甲亢表现提示应减少LT4剂量，同时评估是否存在甲亢。

老年女性应警惕粘液水肿性昏迷的发生，患者表现为严重甲减合并低体温、低钠血症、高碳酸血症和低氧血症。患者应及时开始LT4治疗，同时加温、补液、抗生素、升压和激素治疗^[2,8]。

亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎（亚甲炎）是一种甲状腺感染性疾病，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤为特征表现。实验室典型表现为甲状腺毒症、红细胞沉降率（ESR）升高，以及B超提示的甲状腺局灶性低回声改变^[9]。病毒感染是亚甲炎的常见诱因^[10]。当出现甲状腺区域疼痛，尤其合并心悸多汗、手指震颤时，应考虑亚甲炎的可能性，应及时评估甲状腺功能、ESR与甲状腺超声。注意亚甲炎症状可与新冠感染的常见症状重叠，而非典型亚甲炎，甲状腺区域疼痛可不明显^[11]。

急性发作期，治疗以缓解症状为主。患者应注意休息，进行抗病毒治疗。可使用β-受体阻滞剂控制症状，不建议应用抗甲状腺药物治疗。全身症状较重、甲状腺疼痛剧烈时需采用足量糖皮质激素治疗。泼尼松每天30~40 mg，持续1~2周，根据个体情况，逐渐减量^[6]。恢复期患者可出现一过性甲减，严重时可补充LT4，待甲功恢复后停用。同时注意休息、避免劳累，预防再次感染。

制定本指南的专家组成员（以下按照姓氏笔画排序）

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王卫庆 上海交通大学医学院附属瑞金医院

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宁光上海交通大学医学院附属瑞金医院

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叶蕾上海交通大学医学院附属瑞金医院

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母义明 中国人民解放军总医院

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成金罗 南京医科大学附属常州第二人民医院

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朱大龙 南京大学医学院附属鼓楼医院

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刘礼斌 福建医科大学附属协和医院

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刘建民 上海交通大学医学院附属瑞金医院

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李玲中国医科大学附属盛京医院

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肖海鹏 中山大学附属第一医院

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单忠艳 中国医科大学附属第一医院

赵志刚 河南大学附属郑州颐和医院

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赵家军 山东第一医科大学附属省立医院

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姬秋和 空军军医大学西京医院

参考文献

[1]cDermott MT. Hyperthyroidism. Ann Intern Med. 2020 Apr 7;172(7):ITC49-ITC64.

[2]Chaker L, Razvi S, Bensenor IM, Azizi F, Pearce EN, Peeters RP. Hypothyroidism. Nat Rev Dis Primers. 2022 May 19;8(1):30. doi: 10.1038/s41572-022-00357-7.

[3]LISCO G, DE TULLIO A, JIRILLO E, et al. Thyroid and COVID-19: a review on pathophysiological, clinical and organizational aspects [J]. J Endocrinol Invest, 2021, 44(9): 1801-14.

[4]BOELAERT K, VISSER W E, TAYLOR P N, et al. ENDOCRINOLOGY IN THE TIME OF COVID-19: Management of hyperthyroidism and hypothyroidism. [J]. European Journal of Endocrinology, 2020, 183(1): G33-G9.

[5]JIMéNEZ-BLANCO S, PLA-PERIS B, MARAZUELA M. COVID-19: a cause of recurrent Graves’ hyperthyroidism? [J]. Journal of Endocrinological Investigation, 2021, 44(2): 387-8.

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[7] BURCH H B, COOPER D S. ANNIVERSARY REVIEW: Antithyroid drug therapy: 70 years later [J]. Eur J Endocrinol, 2018, 179(5): R261-R74.

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[11] MULLER I, CANNAVARO D, DAZZI D, et al. SARS-CoV-2-related atypical thyroiditis [J]. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2020, 8(9): 739-41.