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血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体抑制剂（GPI）作用在血小板聚集的最后环节，是最强的抗血小板药物。在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议上，四川省医学科学院·四川省人民医院程标教授对GPI的应用进展进行了介绍。

GPI的临床应用特点

1. GPI的作用机制

GP IIb/IIIa与纤维蛋白原的结合，是多种血小板激活剂导致血小板聚集过程中的最后共同途径。GPI通过与GP IIb/IIIa受体结合，抑制血小板聚集，是目前最强的抗血小板药物。

GPI根据化学结构不同，可分为三类：①单克隆抗体，Abciximab（阿昔单抗）；②肽类抑制剂，Eptifibatide（依替巴肽）；③非肽类抑制剂，Tirofiban（替罗非班）。

表三类GPI的比较

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2. 用药时机和途径

目前，临床GPI有两种常用方案：第一种是冠脉造影前在急诊室或监护室给予GPI的早期治疗，第二种是在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前导管室内给予GPI的延迟选择性应用。

EARLY-ACS试验结果显示，对于临床高危ACS患者，PCI术前常规给予GPI并不优于在导管室根据病情需要临时给药。

2017年ESC STEMI管理指南指出，目前认为，冠脉内给予GPI并不优于静脉内给药。

3. GPI的安全性

出血并发症：

➤ GPI很少引起严重出血，但临床应避免用于高龄、肾功能不全等高出血风险患者。

➤可以增加出血风险的因素包括：年龄、低体重、女性、肌酐清除率＜30 ml/min、舒张功能过高及PCI术程＞100 min和CABG。

➤阿昔单抗与GP IIb/IIIa受体结合能力最强，停药后有较长时间的抗血小板活性，因而最易引起出血并发症。

➤依替巴肽和替罗非班均需通过肾脏排泄，对于严重肾功能不全的患者需调整剂量。

➤使用GPI时，减少肝素用量、早期拔除鞘管和精心护理穿刺部位可减少出血的发生。

血小板减少症：

➤ GPI极少造成血小板减少症。严重血小板减少症（血小板计数＜50×10⁹/L）的发生率约为0.9%~1.6%，用药期间注意监测血小板计数。

➤血小板减少症的治疗取决于血小板减少水平和有无伴随出血并发症。首先停用GPI，需要时停用肝素、阿司匹林、氯吡格雷，必要时血液净化。

➤ GPI引起的血小板减少症，停药后血小板可回升而无出血或血栓风险增加。

4. 抗血小板治疗的桥接

接受双联抗血小板治疗的患者，需行外科手术的处理：

➤综合评估患者的血栓和出血风险。

➤极高危患者，尤其是植入支架数周内的患者，可采取桥接治疗，即停用口服抗血小板药物后给予短效抗栓药物，其中替罗非班可作为选择药物之一。

➤对于等待CABG的高危冠心病患者，可给予替罗非班作为桥接治疗，替罗非班术前4 h停用，严重肾功能不全的患者术前8 h停用。

GPI在SCAD患者中的应用

2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南建议，稳定性冠心病（SCAD）患者PCI围术期不常规使用GPI，紧急情况下（慢血流、无复流、复杂病变）可考虑使用。

2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南建议，SCAD患者实施择期PCI术前未使用氯吡格雷，考虑使用GPI，推荐强度为IIa；对已用氯吡格雷准备的患者，推荐强度为IIb。

总之，目前的临床试验结果显示，SCAD患者实施择期PCI术前给予标准剂量DAPT基础上，常规使用GPI获益有限。中国及欧洲指南均推荐紧急情况下（血栓负荷重、慢血流、无复流）考虑使用GPI，现行指南对GPI在SCAD患者中的推荐强度均较前有所下调。

GPI在NSTE-ACS患者中的应用

一项纳入6项研究的荟萃分析结果显示，NSTE-ACS患者在使用阿司匹林基础上，PCI围术期使用GPI降低30天的死亡/心肌梗死发生率，而停GPI后再行PCI患者与安慰剂相比无显著差异。

TPION-TIMI 38研究结果显示，无论应用GPI与否，新型P2Y12受体抑制剂均能显著降低NSTE-ACS患者30天缺血事件发生率。

ACUITY研究结果提示，NSTE-ACS PCI患者术前常规应用GPI并不优于选择性应用GPI。

一项纳入13819例中高危ACS-PCI患者的研究显示，GPI在ACS患者合用于比伐卢定时，并不能提供额外的临床获益。

2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南对NSTE-ACS PCI围术期抗血小板治疗的推荐为：紧急情况或发生血栓并发症时，考虑使用GPI（IIa，C）；未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理（III，A）。

2016年NSTE-ACS诊断和治疗指南的推荐为：应考虑在PCI过程中使用GPI，尤其是高危（cTn升高或合并糖尿病等）或血栓并发症患者（IIa，C）；不建议早期常规使用GPI（III，A）。

2018年ESC血运重建指南新增建议，NSTE-ACS患者PCI术前未充分应用P2Y12抑制剂，可考虑应用GPI（IIb，C）。

GPI在STEMI患者中的应用

ON-TIMI2研究结果显示，院前应用替罗非班可进一步改善STEMI直接PCI患者的预后。GRACIA-3研究结果显示，GPI不能改善STEMI溶栓患者的心肌灌注和预后。

总之，虽然无随机临床试验证实，但目前认为造影提示血栓负荷重、慢血流或无复流及其他血栓并发症发生的情况下，应用GPI是合理的。2017年ESC STEMI管理指南和2018年ESC血运重建指南，均对紧急情况下应用GPI做出了推荐。