作者：王璐璐。

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神经科总是会遇到很棘手的疾病，诊断相对于治疗来说更为重要，本例是一位中年男性因进行性四肢无力，加重伴呼吸困难前来就诊，让我们来看一下这个病例！

病例简介

患者，男，55岁。

主诉：进行性四肢无力11个月，加重伴呼吸困难4天。

现病史：患者自11个月前开始发现自己于上楼、跑步时易出现疲劳、下肢无力现象，平素能一步跨三级台阶，当时只能逐步上楼，但行走平地、日常活动不受限，经休息、减少运动等调养，症状并未减轻，8个月前有所加重，刷牙时上肢有“肉跳”感，无麻木及感觉异常，仍能坚持工作。近两个月患者有时摔倒，端碗、用匙受限，逐渐出现饮水呛咳、吞咽困难。4天前出现呼吸困难。无发热、腹泻，无怕热、怕冷。无大小便功能及性功能障碍。

既往史：否认糖尿病史及肝炎结核史。无毒物接触史。

个人史及家族史：无特殊。

查体：意识清楚，计算力、定向力、理解力、判断力正常，无认知及情感异常。无失语及构音障碍，接触良好。粗测视力、视野正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。眼睑无下垂，眼球各方向运动自如，无复视及眼震。头面部痛觉对称，双侧颞、咬肌对称有力，张口下颌无偏斜，下颌反射无亢进。双侧额纹、眼裂、鼻唇沟对称，口角无歪斜，鼓腮无漏气。粗测听力正常，Rinne（+），Weber试验居中。耸肩转颈有力。伸舌居中，舌肌无萎缩，有肌纤维震颤。全身痛、温、触、压觉及振动觉、位置觉正常对称存在。四肢对称性肌肉萎缩，肌肉松弛，四肢肌张力低下，肌力近端2级，远端3级。无不自主运动。指鼻试验，快复轮替试验，跟膝胫试验不能完成。双侧肱二、三头肌腱反射，桡骨膜反射，双膝反射及跟腱反射对称性减弱（+）。腹壁反射上、中、下对称存在。双侧Hoffmann征、Babinski征、Chaddock征、Oppenheim、Gorden（-）。颈软，无抵抗，Kernig征、Brudzinski征（-）。

辅助检查：常规血生化检查正常。肌电图神经源性损害，感觉及运动神经传导速度正常。基因分析有SMNI外显子7的纯合缺失，无雄激素受体基因第一个外显子上的三核苷酸重复序列p（CAG）n的拷贝数异常扩增。

综合以上分析诊断为：成人型脊髓肌萎缩症（SMA）。

诊断依据：脊髓和延髓运动神经元病变的原因并不少。要考虑炎症、肿瘤、脊髓血管畸形，变性疾病如脊髓空洞症、SMA、进行性肌萎缩（PMA）、脊髓延髓肌肉萎缩症（kennedy病）等。

治疗及预后：患者为经基因分析确定的成人型SMA，属于常染色体隐性遗传病。目前无治愈的方法。但可以对症治疗，如无创呼吸机可减轻患者呼吸困难，经皮胃造瘘可解决患者饮水呛咳、吞咽困难等。

定位诊断及定性诊断

定位：该患者以近端无力为主，肌萎缩明显。双侧对称，无感觉障碍。双下肢腱反射减低，病理征阴性，支持下运动神经元损害（包括肌病，周围神经病及脊髓前角或延髓病变），患者有肌肉跳动。支持运动神经病变（周围神经病及脊髓前角病变）。

定性：患者病变部位可能在周围神经及脊髓前角，诊断上可考虑运动神经元病。该患者要考虑脊髓前角和周围运动神经病变。由于患者没有感觉障碍，肌肉萎缩很明显，考虑脊髓前角病变可能性大，可除外周围神经病变。患者饮水呛咳、吞咽困难说明有球部麻痹，这可能为延髓运动神经元损害。

SMA鉴别诊断

该患者从临床表现区别SMA、kennedy病、PMA等有一定难度，所以临床曾笼统诊断为运动神经元病。但后者在某种意义上等同于肌萎缩侧索硬化，包括肌萎缩侧索硬化、原发性侧索硬化、进行性肌萎缩及进行性延髓性麻痹四个类型。通常不包括脊髓性肌萎缩。而该患者成年发病，以近端无力为主，肌肉跳动，肌萎缩明显。双侧对称，无感觉障碍，双下肢腱反射减低，病理征阴性。该患者肌电图支持神经源性损害，感觉及运动神经传导速度正常，要高度怀疑成人型脊肌萎缩症。

（1）SMA：是一种神经系统常染色体隐性遗传病，主要为运动神经元生存（SMN1）基因外显子7的纯和缺失。病变只累及下运动神经元，以脊髓前角细胞为主，易误诊为进行性脊肌萎缩症。但SMA肌无力和肌萎缩从四肢近端开始，根据起病年龄又可分为婴儿型、青少年型和成年型，除婴儿型进展较快外，青少年型和成年型进展缓慢，可存活20年以上。对常染色体隐性遗传及散发型SMA的研究结果提示，其与儿童型SMA具有基因同源性，主张对SMA-IV型也进行基因诊断。

（2）kennedy病：是一种x连锁隐性遗传病。临床表现为缓慢进展的近端肌无力，球部、面部及肢体肌萎缩，可伴有男性乳房发育和生殖功能降低等雄激素不敏感表现。该病是由雄激素受体（AR）基因第一个外显子上的三核苷酸重复序列p（CAG）n的拷贝数异常扩增所致。p（CAG）n重复序列拷贝数在正常人群中具有一定的波动性，从11-31不等，如超出40则出现典型的临床症状和体征，在肯尼迪患者群体中AR基因p（CAG）n重复序列拷贝数比正常人群多1倍左右，一般跨越40-62区间。

（3）PMA：运动神经元变性仅限于脊髓前角细胞。患病年龄多在30岁左右，男性多见，表现肌无力、肌萎缩和肌束颤动等下运动神经元受损症状体征，隐袭起病，首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂及肩胛带肌肉；也有从下肢萎缩开始者，但少见；远端萎缩明显，肌张力及腱反射减低，无感觉障碍，括约肌功能不受累。通常在数年后会发展为肌萎缩侧索硬化。患者就诊时中老年，主要表现肌无力，双侧对称，近端为主，肌肉萎缩不明显，可以考虑重症肌无力或肌病，但有必要想得更多，应该及时做肌电图和肌酶谱，患者考虑经济原因至本次接诊前一直未做肌酶谱。但是明确SMA诊断需要经过基因分析证实，其对家族遗传咨询和优生优育有积极意义。也避免使用过多盲目治疗措施，浪费医疗资源。

SMA诊断

SMA分子诊断应首选针对SMN1基因第7外显子缺失的遗传学检测方法，包括PCR-限制性片段长度多态性、PCR-变性高效液相色谱、多重连接探针扩增（MLPA）、实时荧光定量PCR等。二代测序不能检测出SMN缺失突变。

SMA治疗

近年来SMA的基因治疗获得了开创性进展。Nusinersen作为一种反义寡克隆核苷酸，通过鞘内注射能促进SMN2基因mRNA前体剪接为可翻译成全长SMN蛋白的mRNA，增加全长SMN蛋白的表达量，以弥补SMN1基因突变所导致的SMN蛋白合成不足，从而改善患者肌无力症状。美国食品药品监督管理局（FDA）于2016年批准其用于治疗儿童和成人SMA，我国于2019年2月批准其用于治疗SMA。随着我国全面进入小康社会，各级政府和社会越来越关注罕见病，相信未来越来越多的SMA患者未来可获得有效治疗。

SMA虽为严重的单基因遗传病，但致病原因明确，临床诊疗可行，因此SMA患者越早诊断，越早开始有效治疗，预后越好，甚至在症状前开始治疗，效果越好。

参考文献：

1.吴宝石,范兴恳,潘成蜂.脊髓性肌萎缩症1例报告并文献复习.医学理论与实践.2022,35（12）.

2.Stefan N,Megan A,Anne M.Spinal Muscular Atrophy.Semin Pediatr Neurol.2021 Apr；37：100878.

3.中华医学会医学遗传学分会遗传病临床实践指南撰写组.脊髓性肌萎缩症的临床实践指南[J].中华医学遗传学杂志, 2020,37(3):263-268.