韩雅玲院士

20 世纪80 年代以来，逐步明确冠状动脉内血栓形成是导致急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的原因，进而形成了尽早开通梗死相关动脉、恢复有效心肌血流的治疗原则。由此，STEMI 的治疗进入了以再灌注为主要治疗目标的时期近30 年来，STEMI的治疗取得了长足的发展。

溶栓治疗：四代更替

1984 年美国哈佛大学医学院的布列根和妇女医院心血管中心最先发现应用溶栓药物能够提高STEMI 患者的住院生存率。

溶栓药物随后经历了四个发展阶段。第一代溶栓药物以链激酶（SK）和尿激酶（UK）为代表。SK 可促使游离的纤溶酶原转变成纤溶酶溶解纤维蛋白。特点是溶栓能力强，缺点为特异性差、易发生出血、过敏等。

第二代以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表，包括重组人组织型纤溶酶激活剂（rt-PA）、尿激酶原（pro-UK）等，此类药物常与抗凝药物联合使用，特异性好，副作用少。

第三代运用基因和蛋白质工程技术在其特异性溶栓等方面进行改造，代表药物有瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等。特点为溶栓开通快速、有效、半衰期长等。

第四代主要为PAI-1 抑制剂，从海洋微生物中提取，可抑制血小板脱颗粒，使血浆中t-PA 浓度升高，增强溶栓活性。特点是可口服、给药半衰期长、

副作用小，但目前仍处于试验阶段，尚未用于临床。

溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点。在欧美国家，STEMI的再灌注治疗中溶栓与直接PCI 的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI 治疗增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗。我国医疗资源分布不平衡，很多地区不能开展急诊PCI 治疗，溶栓治疗在STEMI 救治中仍具有重要地位，基层医院应更多开展溶栓治疗，尤其是经济不发达地区。

急诊PCI：成为首选

1983 年Hartzler 等首先将PCI用于STEMI 的再灌注治疗，开启了STEMI 救治的新篇章。

相较于溶栓治疗，急诊PCI 具有起效迅速、疗效确实且判定直观、再灌注成功率高和出血副作用低等优势。急诊PCI 在有效性与安全性方面均优于静脉溶栓，可以使STEMI 病死率下降40％，成为目前治疗STEMI 最有效的方法。

AHA 及ESC 最新指南均推荐将直接PCI 作为STEMI 再灌注治疗的首选策略。随着支架更新换代，介入技术、以及抗栓药物的进步，目前急性支架内血栓形成的发生率已经降低到1％以下。药物洗脱支架（DES）的应用进一步降低了支架内再狭窄率，目前STEMI 急诊PCI 中DES 的应用已成为常规。

溶栓和PCI 的结合：三段争议

溶栓与PCI 的结合经历了三个历史阶段的争议：第一阶段是球囊扩张时代的溶栓后PCI；第二阶段是易化PCI；第三阶段是溶栓后早期PCI。SIAMⅢ研究以及更大规模的CARESS-in-AMI研究结果表明，溶栓后立即转运PCI组主要终点事件显著降低，大出血和卒中的发生情况在两组无统计学差异。

溶栓不是STEMI再灌注治疗的终点，而是再灌注策略的起点。在中国目前优质医疗资源相对稀缺并且分布不够合理的情况下，将溶栓和介入进行良好的结合，在基层医院尽早对STEMI患者进行溶栓，随后尽快转运到大型医院实施急诊PCI 治疗，是一个有前景的治疗策略。

急性心肌梗死救治展望

随着中国STEMI 规范化救治项目的逐步推进，更多的STEMI 患者将得到早期溶栓和PCI 治疗的机会。急诊PCI 也将会逐渐推广到有条件的二级医院或县医院。基层医院尽早开展溶栓、120 系统协助转运、大医院开展溶栓后介入的协作网络模式将会进一步普及完善。

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