1月10日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）更新了慢性肾脏病患者的糖尿病管理临床实践指南，包括13条建议、52个实践要点。

新指南建议采取分层管理的方法，从生活方式干预、自我管理、可改善临床预后的一线药物（如钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，SGLT2i）治疗开始，重点保护患者的肾功能及维持全身健康。

糖尿病合并慢性肾脏病患者的分层管理方法

新指南还增加了有心脏和肾脏保护作用的其他药物，如胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），以及延缓肾病进展和控制心血管危险因素的干预措施。

改善糖尿病合并慢性肾脏病患者预后的经验性治疗策略

更新要点1：在合并2型糖尿病的慢性肾脏病患者中，SGLT2i应用的估算肾小球滤过率（eGFR）阈值降低至≥20 ml/(min·1.73 m²)。

SGLT2i是一种新的糖尿病治疗药物，其作用不依赖胰岛素，而是通过促进葡萄糖从尿液排出，从而降低血糖水平。代表药物包括恩格列净、坎格列净、达格列净等。

实践要点：

1）关于SGLT2i的建议是为了保护肾脏和心血管。在慢性肾脏病患者中，SGLT2i已被证实安全、有益，即便不合并2型糖尿病也如此。因此，如果患者已经接受其他降糖药物治疗，可将SGLT2i加入当前治疗方案中。

2）一旦开始用SGLT2i，即便eGFR已下降至20 ml/(min·1.73 m²)以下，继续使用SGLT2i也是合理的，除非患者不能耐受或开始接受肾脏替代治疗。

更新要点2：对于合并2型糖尿病、eGFR≥25 ml/(min·1.73 m²)、血钾浓度正常、即便在用最大可耐受剂量的肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂的情况下仍有白蛋白尿（≥30 mg/g）的慢性肾脏病患者，建议用非甾体类MRA，因为该类药物已被证实对肾脏或心血管有益。

MRA分为甾体类（如螺内酯和依普利酮）和选择性非甾体类（非奈利酮）两大类。非奈利酮对MR选择性更高、亲和力更强，效力强大，安全性也更好。

实践要点：

1）非甾体类MRA最适合用于慢性肾脏病进展和心血管事件高风险（尽管应用其他标准治疗仍持续有白蛋白尿）的2型糖尿病患者。

2）在治疗合并2型糖尿病的慢性肾脏病患者时，非甾体类MRA可与RAS抑制剂和SGLT2i联用。

3）为了降低高钾血症风险，应选择血清钾浓度一直正常的患者，并在开始应用非甾体类MRA后定期监测血清钾。

4）在选择非甾体类MRA时，应优先考虑已被证实对肾脏或心血管有益的药物。

5）在患者合并心力衰竭、醛固酮增多症或难治性高血压时，应使用非甾体类MRA，但可能会导致高钾血症或肾小球滤过功能可逆性下降，尤其是在肾小球滤过率低的患者中。

更新要点3：GLP-1 RA可优先用于合并肥胖、2型糖尿病的慢性肾病患者，以有目的地促进减重。

GLP-1 RA可有效降低血糖，能部分恢复胰岛B细胞功能，降低体重，改善血脂谱及降低血压。利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等属于GLP-1 RA。

来源：Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: Synopsis of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline Update. Ann Intern Med, 10 January 2023

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