急性冠脉综合征（ACS）患者逐年增加，而且绝大多数首诊于急诊科，如何进一步缩短ACS患者从首次医疗接触到治疗的时间，并给予规范处理就对急诊医师提出了较高要求。

为此，中国医师协会急诊医师分会、中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会等日前发布了《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》。现就该指南中对几种特殊情况的急诊处理介绍如下。

合并急性消化道出血

接受双联抗血小板药物治疗的ACS患者常合用质子泵抑制剂（PPI），以减少消化道出血风险。但要注意部分PPI可降低氯吡格雷的抗血小板疗效；有研究证实，PPI不影响替格瑞洛抗血小板疗效。

如若发生急性消化道出血，应评估获益与风险是否停用抗血小板药物。可大剂量静脉应用PPI，必要时输血或内镜下止血。

严重出血的患者需暂时停用抗血小板药物，并严格掌握输血适应证：对血液动力学稳定、血细胞比容＞25%或血红蛋白＞80/L的患者可暂不输血。

PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。阿司匹林导致的消化道出血在经过PPI治疗和/或内镜下止血后，严密监测至少24 h，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需与PPI联合用药，同时密切监测患者出血复发的可能。

肾功能不全患者的抗栓用药选择

替格瑞洛或氯吡格雷的应用：

患者肾功能正常或在CKD1~4期，剂量无需调整；CKD5期，即估算肾小球滤过率（eGFR）＜15 ml/min·1.73 m²不建议应用，仅可用于选择性指征，如预防支架内血栓。

抗凝药物的应用

普通肝素：在冠脉造影前可予负荷量60~70 U/kg，I.v.（最大5000U），维持剂量12~15 U/kg/h（最大1000 U/h），控制目标为15~25倍对照的aPTT。不同肾功能剂量均无需调整。

依诺肝素：在肾功能正常以及eGFR高于29 ml/min·1.73m²的CKD1~3期患者，剂量为1 mg/kg s.c.，2次/天；对于CKD4期患者，即eGFR在15~29 ml/min·1.73m²者，减量应用，具体1 mg/kg s.c.，1次/天。CKD5期患者，即eGFR＜15 ml/min·1.73m²者不建议使用。

磺达肝癸钠：eGFR＜20 ml/min·1.73m²的患者不建议使用。

比伐芦定：对于肾功能正常以及eGFR高于29 ml/min·1.73m²的CKD1~3期患者，负荷量为0.75mg/kg，I.v. ，1.75 mg/kg/h维持；对于eGFR在15~29 ml/min·1.73m²的CKD4期患者，不减少负荷量，但调整维持量至1 mg/kg/h；对于eGFR＜15 ml/min·1.73m²的CKD5期透析患者，不减少负荷量，调整维持量至0.25 mg/kg/h。

STEMI患者心源性休克的处理

心源性休克可为首发表现，也可发生于急性期任何时段，必要时需行血液动力学监测。除一般处理措施外，严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为5~15 μg/kg/min，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺3~10 μg/kg/min。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2~8 μg/ min。

表1 STEMI患者心源性休克的急诊血运重建治疗建议

血小板减少患者的抗栓处理

若血小板减少到＜1000 000/L（或者较血小板计数基础值相对＞50%），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素类药物）。

如治疗前有明确的血小板减少至30 000~40 000/L，抗凝要选择进一步导致血小板减少可能

性最小的药物，在冠状动脉造影前应用璜达肝癸钠或比伐芦定。

此外，目前尚无证据对此类患者应用优化抗血小板治疗，可予阿司匹林联合氯吡格雷为基础的初始治疗，但治疗过程中需监测血小板计数和出血倾向，若血小板计数持续减少，需立刻停止肝素和抗血小板药物。

来源：急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南. 中国医师协会急诊医师分会,中华医学会心血管病学分会, 中华医学会检验医学分会. 中华急诊医学杂志, 2016, 25: 397-404.

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