希氏束起搏因其夺获心脏固有传导系统，保证了正常的心室激动顺序，是最符合生理的起搏方式。然而传统希氏束起搏因缺少解剖标识而电极多植入希氏束近端部位，该部位因靠近心房而R波感知多偏低，容易发生起搏感知不足情况。

另外，近端希氏束起搏通常阈值偏高，特别对于希氏束远端发生阻滞或者束支阻滞的患者，因而未得到全面临床推广和应用。理论上说，起搏希氏束远端能够跨越阻滞部位从而解决上述难题。

近期，阜外医院华伟教授等在起搏电生理专业杂志《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》的“创新技术”栏目上，首次提出了一种利用三尖瓣环造影的方法来指导希氏束远端起搏。

解剖上，希氏束连接于房室结远端，穿中央纤维体走行在三尖瓣环室间隔膜部下方。因此，右前斜30°透视下，通过操作希氏束专用鞘管，跨越三尖瓣到达三尖瓣隔叶下方，推注造影剂清晰显示三尖瓣环解剖位置，借助解剖标志，可以将起搏电极送入希氏束远端部位进行起搏（图1~图4）。

图1 通过右室造影的方式显示三尖瓣环解剖结构，显示心房侧希氏束和心室侧希氏束与三尖瓣环的位置关系特点

图2 三尖瓣环造影下起搏希氏束远端，不同起搏输出下夺获不同传导系统成分，从而呈现出不同心电图特点

图3 右前斜30°透视下估测，希氏束远端区域距离三尖瓣环顶端约14mm

图4 对于存在束支阻滞的患者，希氏束远端起搏不仅夺获希氏束，而且能够纠正远端束支阻滞

该方法的应用经验成果同步发表在JCE和PACE等专业电生理杂志上。

华伟教授指出，三尖瓣环造影的方法指导希氏束远端起搏具有明显优势：

1、希氏束远端纤维包饶成分更少，因而起搏该部位所需阈值更低；

2、电极头端位于心室侧，因此R波感知更好；

3、起搏远端部位更能够跨越房室结下阻滞部位，更容易纠正结下阻滞和束支阻滞；

4、起搏在夺获希氏束的同时，能够夺获希氏束周围的心室肌，发挥安全备份作用。

5、此外，三尖瓣环造影的方法可以提供希氏束解剖走行的关系，借助解剖定位，能够降低手术难度，减少手术事件和X线透视时间，缩短学习曲线时间，对于解剖结构异常的患者能够指导快速定位希氏束，同时可以帮助希氏束起搏初学者快速掌握这项技术。

来源：

[1] Gu M, Hu Y, Hua W, et al. Visualization of tricuspid valve annulus for implantation of His bundle pacingin patients with symptomatic bradycardia. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019, 1-6.

[2] Hu Y, Gu M, Hua W, et al. Left bundle branch pacing from distal His‐bundle region by tricuspid valve annulus angiography]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019, 1-4.

3. Gu M, Hu Y, Hua W, et al. Electrocardiographic characteristics of distal His bundle pacing in a patient with left bundle branch block. Pacing Clin Electrophysiol, 2019, 1–3.

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