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尽管慢性高血压和脑淀粉样血管病是导致脑出血（ICH）的主要原因，但仍存在广泛的潜在原因，有效的治疗需要准确识别和治疗潜在的出血机制。磁共振成像和血管成像技术在确定疾病机制中起关键作用。ICH的现代治疗重点在于快速稳定并积极降低血压，纠正促凝作用以实现止血，仍然需要长期抗凝治疗。本篇综述将对ICH患者的新型抗凝治疗和外科手段进行讨论。

急性脑出血的早期管理

1.评估患者警觉性下降原因

在急性脑出血的情况下，意识水平下降的患者很可能出现急性质量效应，由于早期死亡风险很高，所以需要立即积极干预。由于脑出血的质量效应导致意识水平低下的患者应立即使用高渗药物进行治疗，适当时可紧急采用脑室外引流装置。在脑出血患者中，保持意识水平的患者，早期血肿扩大并不少见。CT血管造影“斑点征”代表了造影剂对近期血肿的外渗过多，是血肿扩大的预兆。

脑水肿通常用甘露醇或高渗盐水治疗。临床试验目前尚未确定最优的高渗治疗，因此选择特定的药物通常由患者的合并症来指导；高渗盐水对容量超负荷患者的耐受性可能较差，而甘露醇对重大肾脏疾病患者的安全性较差。在严重的病例中，恶性水肿和/或出血产物、的质量效应可能需要进行半颅骨切除术以防止致命的组织移位。这种做法通常仅限于较年轻的患者，并需要就提高长期残疾患者的生存率进行详细谈。

大出血破裂进入脑室并不少见。脑室内出血严重时，可形成脑室血栓，阻塞流出道，引起脑积水。这是明确的适应证，紧急脑室外引流安置，以实现脑脊液分流，并使精确监测脑内压。大型随机对照CLEAR III试验最近评估了通过脑室外引流脑室内输注组织型纤溶酶原激活剂来溶解出血产物，并成功地清除了脑室内血肿，但没有改善患者结局。结局不尽人意可能是由于部分延迟开始治疗和清除血肿不完全，还需进行额外的临床评估。考虑到手术的普遍良好结局以及脑干受压和未经治疗的小脑出血死亡的可能性，普遍赞成对直径＞3cm的小脑出血进行手术治疗。

2.血压管理

高血压是脑出血最常见的危险因素，严重高血压在脑出血后极为常见。事实上，脑出血患者血压升高是很常见的，因此，应仔细评估无高血压患者的继发性出血原因。急性高血压是早期血肿扩大的主导因素，因此积极控制血压似乎是预防出血扩大的合理措施，也是脑出血早期治疗的主要焦点。为了在不引起低血压的情况下实现快速降压，需要精确的血压控制，因此初期治疗中通常使用尼卡地平等快速滴定剂。在急性期，最好避免使用能增加颅内压的抗高血压药物，特别是水杨酸、硝普钠和硝酸甘油。

INTERACT2试验和ATACH2试验这两个大型临床研究试图确定特定的早期血压指标，以防止出血扩大和改善结局。这两项试验表明，早期降压是安全的，尽管在血压较低的组中，ATACH2研究确实显示了诸如肾功能不全等并发症的增加。但是主观水平的汇总分析，进一步加深了我们对脑出血后最佳血压目标的理解，发现达到收缩压<140mmHg与早期神经功能恶化的风险较低相关，而收缩压<160mmHg与良好的长期预后相关。ICH患者的急性降压治疗是有益和安全的，最佳急性靶点收缩压范围为120-160mmHg。

3.逆转凝血障碍

在无潜在凝血障碍的脑出血急性治疗中，尚无促凝治疗的标准管理。促凝血剂和逆转剂在治疗抗凝后继发凝血障碍的脑出血患者中疗效更优。对于抗凝相关的脑出血，传统的治疗方法包括用维生素K和新鲜冰冻血浆逆转抗凝，以及治疗高血压脑出血的典型措施。

最近，凝血酶原复合物（KCentra）实现了华法林更快的逆转，在体积过载的风险更小。在CT上有相关“斑点征”（提示活动性出血）的高血压脑出血患者中观察到了积极的效果，尽管这种方法尚未在随机试验中得到验证。只有在凝血障碍逆转后才能进行手术治疗。PCCs也经常被用于新型抗凝血药物DOACs的逆转，尽管一些研究未能显示与直接口服抗凝剂相关的出血获益。

最近，依达鲁珠单抗已作为直接凝血酶抑制剂达比加群的特异性逆转剂上市，而Andexanet alfa已被开发用于新型凝血因子Xa抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。在正常患者、出血患者或需要紧急外科手术的患者中，idarucizumab和andexanet alfa都能用这些抗凝剂逆转与Schrag 和Kirshner相关的凝血病。这些药物目前价格昂贵，很少使用，但由于安全性和疗效，它们很可能成为标准治理。

目前尚不清楚抗血小板治疗（如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷）会增加脑出血风险。血小板输注通常不用于ICH的治疗，即使是在抗血小板治疗的情况下也是如此。血小板输注通常是为血小板减少和血小板计数低于50000/ml的患者或需要急性外科干预的抗血小板治疗患者。血小板功能障碍可以用去氨加压素治疗某些严重尿毒症患者。ICH患者的一个重要的小型亚组——由缺血性卒中或其他症状接受过全身纤溶治疗的患者，在纤溶治疗36小时内出现出血性并发症的患者得益于凝血障碍的逆转，即在纤维蛋白原水平恢复正常之前输注冷沉淀。

脑出血的长期管理

脑出血后重启抗血小板和抗凝治疗是争议话题。现在看来，重启抗血小板治疗在康复期后不会增加出血复发风险，但可能有导致ICH患者早期出血扩大，因此只有存在完全适应证时才应重启抗血小板治疗。在大多数情况下，明确治疗过继发性出血的患者或高血压脑出血后血压控制的患者可重启抗凝治疗。

大脑淀粉样变性血管病患者的再出血风险特别高，目前还没有治疗方法来解决潜在血管病变。当抗凝的适应证是房颤时，左心耳封堵术是可作为减轻出血和栓塞风险的选择。

脑室内出血导致脑积水的患者需采用脑室外引流治疗，直到出血物质被清除并恢复生理性脑脊液引流。在某些情况下，梗阻可能是永久性的或出血性物质，脑脊液中的相关降解产物可能会伤及蛛网膜颗粒，导致交通性脑积水，颅内压正常或升高。在这些情况下，可以考虑通过脑室-腹腔或脑室-腹腔分流术放置永久性支架促进引流。

尽管神经退行性变的血管机制仍有待阐明，脑血管病和痴呆之间的联系现已确立。脑出血后的血管性认知障碍很常见；在长期幸存的患者中，23%-37%的患者在3年或4年内被诊断为痴呆。重要的是，脑出血患者认知功能下降的许多主要临床预测指标都在出血发作前出现，特别是：脑出血前记忆障碍、脑白质病、脑微出血、皮质萎缩和缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的既往史。这表明，很大一部分的脑出血患者发生的前提是进行性神经退行性疾病。随着治疗脑出血能力的提高，这种疾病的长期认知结局将成为一个日益重要的研究课题。

小结

➤脑出血虽然不如缺血性卒中常见，但却是卒中死亡率的主要原因，除了支持性治疗外，目前还没有明确的治疗方法。

➤ 急性脑出血的早期稳定包括识别和治疗警觉性下降的原因，积极纠正血压，以及逆转所有凝血疾病。

➤ 脑出血的长期治疗需要正确识别潜在病因，并在允许的情况下予以纠正。

➤ 脑出血仍然是一种严重的神经系统损伤，预后很差。虽然在这一领域还有很多工作要去完成，但最近的临床试验在药物治疗和外科治疗方面都显示出希望，就像最近在缺血性卒中治疗方面的进展一样，期待急性脑出血治疗领域的新进展即将到来。

医脉通编译自：Matthew Schrag, HowardKirshner. Management of Intracerebral Hemorrhage. Journal of the American College of Cardiology. Volume 75, Issue 15, April 2020. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.10.066