临床资料

一般资料

选取2012年5月至2022年5月该院收治膝关节镜术后关节感染患者18例，其中男性13例，女性5例；年龄17~56岁，平均年龄26岁。

手术种类

膝关节镜下交叉韧带重建术8例（2例同种异体肌腱）

膝关节镜下半月板成形术＋胫骨高位截骨术4例；

膝关节镜下半月板成形术4例；

膝关节镜下游离体取出1例；

膝关节镜下髂骨外侧支持带松解术1例。

术后感染时间

本数据发现感染常出现较早，平均8天（3~37天）后出现临床症状。

一般可以把膝关节镜术后感染分为急性期和亚急性期。

急性期：术后1周内出现膝关节感染，全身体温升高和局部红肿热痛，血液学检查白细胞总数和中性粒占比升高等；

亚急性期：手术2或3周后出现上述症状和体征，并且排除全身其他部位感染的情况。

细菌培养结果

术后感染病人的致病菌依次为：

表皮葡萄球菌（4例）、金黄色葡萄球菌（3例）、粘质沙雷菌（3例）、凝固酶阴性葡萄球菌（2例）、铜绿假单胞菌（2例）、维氏气单胞菌温和生物变种（1例）及培养阴性（3例）。

诊断及分析

对于高度怀疑术后膝关节感染的患者应立即进行血液检验和关节腔穿刺取液镜检、常规及培养。有条件时可做基因检测。

治疗方案

①保守治疗

培养阳性：依据药敏结果使用抗生素

培养阴性：尽早使用广谱抗生素（万古霉素＋左氧氟沙星＋利福平），关节腔内每日注射万古霉素1周；出院后口服头孢类＋左氧氟沙星＋利福平。

并多次动态复查血常规、CRP和ESR等，及时调整用药方案。

对与抗感染药物3~7d后感染未得到控制或缓解的患者，要及时进行膝关节镜下关节腔清理术。

②手术治疗

关节镜下探查清理并置管冲洗引流，术后关节腔持续冲洗等渗冲洗液3000ml（配伍庆大霉素160000u）。

术后第3天开始连续培养，引流液持续3次细菌培养呈阴性后可停止冲洗，继续保持引流管，24h后拔除。

症状消失，血常规、ESR和CRP恢复正常或呈明显下降趋势后停止静脉注射抗生素，改口服抗生素继续抗感染治疗2周。

特殊细菌感染治疗方案

①维氏气单胞菌温和生物变种（禁止生理盐水冲洗）

讨论

感染原因分析

研究显示，关节镜术后膝关节感染的发生与患者基础疾病（糖尿病、同侧肢体皮肤疾病）、年龄、免疫力低下等因素相关。

此外还可能与术中的移植肌腱及内置物污染、术后引流管引流、灌充液连接操作不规范、冲洗液湿透无菌巾、器械污染、无菌操作不规范、伤口污染、手术时间增加、止血带使用、中转切开手术操作、排异反应等因素有关。

感染的诊断

术后感染典型症状包括发热、肿胀、膝关节疼痛、局部发红、伤口渗液、局部皮温升高和活动范围受限等。

一旦怀疑是术后感染，应立即进行血液检验和关节腔穿刺取液检查。关节液细菌培养及基因检测是诊断膝关节感染的金标准。

既往有文献报道，如果关节液培养结果为阴性，那么可以根据白细胞及中性粒细胞计数增高、ESR和CRP水平以及感染的临床表现来诊断感染。

血常规检查白细胞及中性粒细胞升高不具有诊断特异性，CRP、ESR均明显升高则提示感染存在。

关节穿刺送检及培养：镜检存在大量白细胞、中性粒细胞。则提示关节感染。关节液细菌培养阴性者，也可做穿刺液细菌基因检测（高敏感性），便于指导治疗。

关节内滑膜组织病理检查提示化脓性滑膜炎，可见病理检查阳性率高，敏感性高，或可作为临床诊断术后关节感染的一项重要指标。

感染的治疗

目前对于选择药物保守治疗还是关节镜清理术尚无定论，文献报道观点不一：

有学者认为，一旦确诊必须尽快进行关节镜手术清理，取出或保留移植物；

也有学者认为，应使用多种手段进行阶梯性治疗。

①保守治疗：尽早联合、足量使用广谱抗生素。

• 体温＜38.5℃，膝关节肿胀，关节腔积液较多，皮温略高，无明显红肿，建议保守治疗；（万古霉素＋左氧氟沙星＋利福平），静滴或静滴＋局部关节腔内注射，后期依据药敏结果及时调整；

• 对于感染治疗效果欠佳时不可忽视结核感染的诊断与治疗；

• 多次动态复查血常规、CRP和ESR等，及时调整用药方案。

②手术治疗：关节镜下探查清理并置管冲洗引流，术后关节腔持续冲洗等渗冲洗液（＜2W）。

③术中应用双氧水及碘伏溶液进行浸泡。

④手术要点：去除膝关节腔内所有的感染坏死组织、炎症组织和病变滑膜，重点是髌上囊、内外侧隐窝、内外侧间隙和后间室等间隙，使用滑膜刨削头清理，直到暴露正常结构组织。

⑤术后第3天开始连续培养，引流液连续3次细菌培养呈阴性后可停止冲洗，继续保持引流管，24h后拔除。

⑥症状消失，血常规、ESR和CRP恢复正常或呈明显下降趋势后停止静脉注射抗生素，改口服抗生素继续抗感染治疗2周。

膝关节镜术后感染临床治愈标准

①停止所有药物治疗，体温正常超过3d；

②局部症状基本消失；

③血液学检查白细胞总数和中性粒细胞恢复到正常范围，CRP和ESR明显下降或呈现明显下降趋势（通常短时间内很难降到完全正常范围）；

④关节液穿刺细菌培养结果为阴性。

同时满足上述4点，才能判断为感染得到临床治愈，允许患者出院。

小结

1.术前应详细排查各类易感病史及伴发疾病的处理；

2.术中应规范操作，避免医源性感染；

3.引流管等植入关节内的一次性耗材使用前应抽样送检，杜绝不合格产品的应用；

4.物理清创＋化学清创相结合。

姜鑫教授

主任医师硕士研究生导师

潍坊市人民医院关节外科

中华医学会运动医疗分会

下肢创伤学组委员

中华医学会骨科学分会

肩肘关节外科协作组委员

中国医药教育协会

肩肘运动医学专业委员会常务委员

山东省医学会

运动医学分会副主任委员

山东省医学会骨科学分会

关节镜学组副组长

山东省医师协会

运动医学医师分会副主任委员

山东省医药教育协会

运动医学专业委员会副主任委员

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编辑：秋月

校对：小荷

审核：姜鑫教授

投稿邮箱：yunyiqianyan@qq.com

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