ACL损伤发病率常年居高不下，在运动医学领域占有不少席位。而ACL损伤和术后重返赛场一直是运动员、教练员、医疗团队等共同关注的问题。近年来为恢复关节动态稳定性，“ACL重建手术”已成为金标准，但有部分临床数据反映患者术后效果不够理想。

周敬滨教授就《ACL术后重返赛场的时机与评估》作专题分享。详细阐述关于ACL损伤选择正确的运动处方后，可恢复相对理想的运动能力、重返赛场及后期良好疗效。为各位学者分享研究成果，望广大运医同仁交流讨论，共享心得体会。

在深入阅读本专题以前，我们不仅要先了解运动损伤重返赛场的对象，还要了解损伤的因素及重返赛场的时间。在面对不同患者不同预期不同预后的情况下，我们所要给出的运动处方就要是动态的、可持续性的，达到治疗、预期的最大化，通过手术和非手术的方法来获得重返赛场目的。

重返运动的几个层次

重返运动场（运动爱好者）

重返业余运动（一般运动爱好者）

重返从前运动水平（专业运动员）

重返运动的多个因素

关节功能

移植物愈合

肌肉力量

本体感觉

评估：找到影响患者重返赛场因素

运动评估

运动水平

依据预期要从事的运动项目设计整个康复训练内容和强度，内容必须兼备该运动的各方面能力，强度必须最终高于该运动所需。

运动项目

针对不同项目为可能会受伤的部位，制定个性化康复训练计划，并根据实际情况更改运动动作与强度。

重返时间

根据比赛或活动即将到来的期限，选择相对优化的康复方式，以先完成短期目标进行康复训练，后期拟定更完整的训练计划，要针对不同时期采用不同阶段的康复训练计划。

临床

稳定性

前向稳定性：ATT测试（KT2000）

旋转稳定性：轴移试验 (pivot shift test, PST)

生物愈合

无论手术治疗或是保守治疗，都应遵循生物组织恢复愈合规律来拟定康复过程中不同阶段的训练内容。

康复

关节活动度

损伤部位的全范围关节活动度与健侧相比较无明显差异，并且在全范围内不产生疼痛与其他症状，活动度的终端角度感觉正常。评估不仅限于损伤所累及的关节，还应该延伸至临近关联关节。

肌力

对患侧肌力要求是和健侧差异在10%以内，屈/伸肌力比值（H/Q ratio ）非运动员达60%~70%，而运动员达90-95%以上。

本体感觉

主要包括位置觉和运动觉，可以通过BIODEX测试和动态平衡系统进行测试。

评分表

有Lysholm、IKDC、Tegnar、Marx等评分表对膝关节功能进行评估。

运动表现

跳跃测试：包括单腿跳、三连跳、YBT测试等。

YBT：YBT试验不仅是平衡力的表现，还包括动态稳定性、核心能力等。

专项测试：可设定各项测试来检验运动能力等。

其他

心理：职业或专业运动员由于训练和比赛强度大、任务重，心理评估与调理更为重要。健身人群也建议定期进行重返赛场的心理评估。

经济：运动员竞技收入、社会收益等方面也会影响重返赛场。

管理：队伍管理、生活状态、工作状态均会影响伤后的重返赛场决定。

...

运动：与ACL相关运动水平

不同项目的运动水平，对ACL重返赛场的要求不同。

根据项目的Hefti等级：

Ⅰ级：对抗性：足、篮、手、橄榄球、摔跤；

Ⅱ级：非急停急转或非对抗性：滑雪、体操、隔网项目；

Ⅲ级：直向运动项目；长跑项目等；

Ⅳ级：久站久坐类：棋类和桌球等。

评估重返运动时间

＜3个月

近期内有比赛

且无太多时间进行康复计划

3~9个月

远期内有比赛

且有部分时间进行康复计划

无限期

评估患者情况后

提供相对应康复方案

对象

对重返赛场和运动有时间要求的：

运动员

（奥运会、全运会、资格赛等）

一般运动者

（重要考试、重要活动等）

影像学下

患者男，有外伤史，关节积液，浮髌试验阳性，Lachman试验阳性，KT2000 SSD 4mm，双侧肌肉维度差大，ACL断裂，距离高考测试6周。

康复训练

了解基本情况后，为恢复患者运动功能，需首先判断患者想要在治疗后达到什么样的运动水平，通过功能评估与锻炼，进行1—4周有计划的康复训练。

康复训练

此患者除满足比赛需求外，还需达到平日项目测试相关运动能力，例如绕杆跑、踢腿、折返跑等。

患者伤后通过早期的康复功能训练，达到了参加高水平测试参赛要求。考虑到需要远期恢复到高水平运动，考试后采取了ACL重建治疗。

影像学下

对于运动要求不高的普通患者可使用同种自体移植物，但对于运动要求高的人群，使用同种自体移植物行重建术后，在6个月内会有韧带再断裂风险，对于早期重返赛场（6个月以内）的患者，如果不考虑移植物的愈合因素，可以采取人工韧带进行ACL重建。

不考虑愈合因素-术后6周

图为摔跤一级运动员，6个月后需参加重要比赛，若不考虑愈合因素，可进行早期康复，图为早期6周的康复训练能够达到不错的运动水平。

术后3个月

如图所示，术后3个月整体状况良好。

术后4个月运动表现良好，肌肉力量良好，最大伸屈力矩差别0，最大提拉力量120kg，患肢力量超越健肢。

术后6个月，无限制运动，参加了队内选拔赛；术后8个月，获得全国比赛第三名。

根据伤后运动时间的要求，选择不同的手术治疗方式，可恢复高水平竞技运动。

从临床角度而言，我们需要最大限度的保证术后膝关节稳定性。

稳定性与重返赛场

过去20多年对精英运动员的随访研究发现，仍有18%的运动员残存轴移不稳现象，此现象带来的后果严重，只有不到20%的运动员可再次达到伤前运动水平，可见稳定性对于运动损伤患者的重要性。

强大移植物

从术后膝关节稳定性考虑，选择强大移植物是极重要一方面。

股四头肌腱

对于翻修的患者，我们也可采取股四头肌腱作为移植物，股四头肌腱在美国匹兹堡、欧洲等部分城市应用较为广泛，因其直径较粗大，对运动人群和翻修患者均是是一种较好的选择。

腘绳肌腱

对于粗大的腘绳肌腱，我们也可采取八股的方式进行全内重建。

高度轴移

对于高度轴移/翻修患者，建议采取ACL关节内外联合重建方式，如改良的Lemaire手术

粗大移植物

采用透视的手术方法，使用粗大移植物+八股腘绳肌腱+改良版Lemaire（优点：省肌腱、加强外侧结构）方式，也可达到良好效果。

文献

数据表明，采取LET关节外重建+粗大移植物可降低旋转不稳定或高度轴移，有助于运动员重返赛场。

临床：自体移植物的生物愈合

From Dr.Freddie Fu

移植物

6~9个月时，移植物并非达到成熟阶段。

1年或1年以上时，移植物达到成熟阶段，可重返赛场。

调查数据

经过统计数据表明，术后6~9个月时重返赛场，再断率最高。

文献资料

用MRI作为评估指标，术后6个月时，ACL移植物比PCL移植物信噪比更高，这个时期移植物更为脆弱。

影像学下

在判断移植物生长状况时，可采用MRI进行评估，帮助认识移植物的生物愈合状况。

RTP的康复因素

肌肉力量

无膝关节不稳定的主观感觉

专项训练完全恢复

KT1000＜2mm

有氧速度＞11km/h

无氧折返跑＞13.5Km/h

伸膝等速肌力与健侧差异＜10%

本体感觉

Q：＞85~90%

H：＞90%

H/Q：＞70%

大腿围度差值＜1cm

单腿跳能力达到健侧的80%~90%

损伤发病率减少4倍

体能康复

被动活动度范围与健侧差值＜10%

股四头肌力量与健侧差值＜10%

单腿跳成绩至少是对侧的90%

能够完成专项运动的康复

术后9个月以上最佳

制定良好的功能测试能帮助患者重返赛场。

数据

简单的功能测试可以帮助ACL重建后再断率降低84%。

—特拉华州-奥斯陆ACL研究团队

国家体育总局运动医学研究所团队在对60名2~10年中短期ACL术后患者进行随访时发现（检查包括KT2000、PST，MRI、三维CT、等速肌力+等长肌力，功能测试包括评分表、单腿跳、步态测试、Y Balance等），在进行良好的康复训练后，可达到很好的康复效果。

单腿跳+三联跳+三联交叉跳

Y Balance

术后稳定性与移植物信号

对功能表现的影响

轴移分度和交叉跳、YBT-L存在相关性。

韧带愈合影响某些功能表现。

对于非运动员，只有25%~52.5%能够通过测试。由此表明，大部分患者没有经过系统性康复训练，没有达到应有的运动表现能力。

国家体育总局运动医学研究所

ACL术后重返赛场标准

临床

活动度：无痛全范围的活动度

过度肿胀：没有明显的肿胀

稳定性：ATT PST

愈合：MRI评估

时间：术后9个月

人工韧带：没有时间限制

功能

肌力

大腿围＜10%

等速试验＜10%

等长肌力＜10%

平衡测试＜10%

运动表现

跳跃试验＜10%

Y Balance 95%

运动专项测试

ACLR的医学目的——恢复功能、重返运动；

评估贯穿ACL预防、治疗、康复、重返运动始终；

评估也是治疗方案选择的综合考虑依据；

客观、长期的评估是治疗效果提高的基础。

ACL损伤后作出正确的评估是治疗的先提条件，给予合理化运动处方，在满足患者预期的同时利于后期治疗，此外也不能忽略康复教育、肌力恢复等重要宣教。

周敬滨教授

主任医师博士

国家体育总局运动医学研究所

运动创伤科主任

中国体育科学学会

运动医学分会秘书长

中华医学会运动医疗分会委员

北京市运动医学会常委

2022北京冬奥会中国代表团

医疗保障专家

亚田联医务委员会委员

中国运动医学杂志编委

美国匹兹堡大学骨科、美国纽约特种外科医院骨科长期研修，2006年获FIMS世界运动医学大会最佳论文奖，2021获得中国体育科学学会科学技术一等奖，2021获得中国科协全民科学素质工作先进个人荣誉称号，主持国家级和省部级课题30余项，发表论文80余篇。

本文由运医前沿编辑与佳根据周敬滨教授讲课内容整理，如有未完善处敬请各位医师谅解，感谢周敬滨教授的审阅修改。此文内容仅供学习交流，不代表运医前沿观点。如有侵权，请联系删除。

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撰稿：与佳

校对：小荷

审核：周敬滨教授

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